内分泌功能障碍性疾病的发病率显著增高的同时，多囊卵巢综合征和甲状腺功能减退这两种常见的内分泌疾病之间的关联性越来越受到重视。甲状腺功能减退与多囊卵巢综合征有着共同的临床表现，例如肥胖、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、高瘦素，这些均提示甲状腺功能减退与多囊卵巢综合征之间存在着非常密切的联系。文中主要探讨甲状腺疾病与多囊卵巢综合征关系的研究新进展，以期在临床上对多囊卵巢综合征的治疗和预防上起到一定的指导和启发作用。
甲状腺疾病；多囊卵巢综合征；自身免疫；瘦素
甲状腺疾病和多囊卵巢综合征（PCOS）是两种最常见的内分泌失调疾病。尽管甲状腺功能减退症和多囊卵巢综合征的发病机理完全不同，但这两个疾病间有着许多共同特点。在多囊卵巢综合征患者中，以自身免疫性甲状腺炎为主的继发性甲状腺功能紊乱发生率明显增加，因此甲状腺疾病在多囊卵巢综合征患者中的发病情况越来越受到妇科医生的重视。下面我们主要通过三个方面探讨多囊卵巢综合征及甲状腺疾病之间的关系。
1甲状腺疾病对卵巢的影响
在甲状腺机能减退时，性激素结合球蛋白水平降低，而性激素结合蛋白是调节体内雄激素水平、活性及雌雄激素比例的关键蛋白，血清性激素、性激素结合球蛋白水平低可以造成人体内高雄激素血症环境，而高雄激素血症是导致多囊卵巢综合征发生及发展的重要因素之一，原发性甲状腺机能减退症可增加雄烯二酮转换为睾酮，同时芳香化的雌二醇的存在、雄烯二酮和雌酮的代谢清除率下降均可能导致多囊卵巢综合征，甲状腺机能减退症可以导致卵巢体积增大，同时伴有卵巢囊肿形成及卵巢细胞间质的胶原沉积，进而影响卵巢滤泡的发育。
一项研究中，MuderrisⅡ等采用甲状腺素替代治疗26例原发性甲状腺激素减退症的女性，并评价治疗前后患者卵巢体积的改变。在治疗之前38.4%的患者卵巢发生多囊样改变。并且所有原发性甲状腺功能减退症女性的卵巢体积较正常对照组显著增加。在原发性甲状腺功能减退症患者亚组分析中，未发生多囊样改变的卵巢体积也较大，治疗后发现所有的原发性甲状腺功能减退症患者，卵巢体积均正常。因此，甲状腺功能减退影响着卵巢体积的改变。
在另一项研究中，Ganie等对名甲状腺功能正常的慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）的女孩进行多囊卵巢综合征诊断的调查，发现患CLT的女孩身体质量指数（BMI）、腰围、收缩压、多毛评分，胰岛素抵抗均较正常人群高，每年月经周期频次较少，并根据甲状腺功能减退持续的时间不同这些症状的严重程度也不同。这些改变正是多囊卵巢综合征的常见的症状，因此CLT与多囊卵巢综合征，关系尤其密切；但仍然没有任何证据表明，CLT是导致多囊卵巢综合征的直接原因。有待进一步的研究来给我们更确切的答案。
2多囊卵巢综合征对甲状腺的影响
多囊巢综合征发病机制复杂，病理生理表现多样。因此，可能在多方面对甲状腺功能减退存在着影响。另一方面，在临床检查结果中发现多囊巢综合征的患者往往会出现甲状腺功能异常。关于多囊卵巢综合征对甲状腺的影响方面有大量的研究，甲状腺疾病的发病率在多囊卵巢综合征患者中增多，重视程度也日益增加。
姚华君将例育龄期多囊卵巢综合征患者作为观察组，例健康育龄期女性作为对照组，比较两组患者甲状腺激素（TSH、T3、T4、FT3、FT4）的分布差异，同时根据有无甲状腺功能减退将观察组分为甲减组和非甲减组，比较两组患者多囊卵巢综合征的主要症状发生情况。结果观察组中43.8%的患者伴有甲状腺功能减退，对照组13%的患者伴有甲状腺功能减退，两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。观察组TSH、T3、T4、FT3、FT4水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。伴甲减的多囊卵巢综合征患者中伴高雄激素血症、高胰岛素血症、肥胖、月经紊乱者的比例分别是65.3%、71.4%、42.9%、53.1%，均明显高于非甲减组（P﹤0.05）。NovaisJdeS等为了评估多囊卵巢综合征的
女性自身免疫性甲状腺炎的患病率，对65例多囊卵巢综合征患者和65例健康女性进行甲状腺超声扫描和甲状腺功能的检验，其结果显示，亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的妇女多囊卵巢综合征组的患病率为16.9%，而健康组的患病率为6.2%，两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。自身免疫性甲状腺炎的发病率多囊卵巢综合征组为43.1%，健康组为26.2%，两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。多囊卵巢综合征患者自身免疫性甲状腺炎与亚临床甲状腺功能减退症的发病率均明显高于正常人。SinhaU等对比了80例多囊卵巢综合征女性与80例健康对照组的甲状腺肿大发病率发现前者发病率为27.5%，后者为7.5%，同时，两组亚临床甲状腺功能减退症的发病率前者为22.5%后者为8.75%，两组比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。所以在这两种疾病的发病率上多囊卵巢综合征患者比对照组显著较高。
多囊卵巢综合征与甲状腺疾病的病理生理途径最明显的连接点是BMI和胰岛素抵抗的增加，54%～68%的多囊卵巢综合征患者出现体重指数增高。并且促甲状腺激素越高，BMI越高。肥胖能增加促炎症标志物的释放和胰岛素抵抗指数，导致垂体中脱碘-2的活性水平降低T3相对的缺乏和TSH水平增加。另外，肥胖增加瘦素的水平，瘦素直接作用于下丘脑使TSH分泌增加。升高的TSH又作用于脂肪细胞，使脂肪细胞增殖。
目前，动物实验证明TSH能通过脂肪细胞中的TSH受体增加脂肪细胞的增殖，同时增加脂肪细胞生产的促炎性标志物。此外，内脏脂肪组织的体积是预测TSH的唯一指标。
王颖等应用时间分辨荧光免疫分析测定例不同程度多囊卵巢综合征患者血清TSH、FT3、FT4、T3、T4的含量，将其与例正常人比较，与正常对照组相比，多囊卵巢综合征患者组TSH水平较高，而FT3、FT4、T3、T4含量低于正常人。结果显示，多囊卵巢综合征患者的甲状腺功能有不同程度减低，同时，其可作为临床判断病情轻重、疗效观察和估计预后的一个参考指标。
3多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、自身免疫性疾病之间的相互作用
多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、自身免疫性疾病三者之间有着复杂的相互作用。英国医学研究理事会在一项队列研究中发现年龄在60～64岁的女性抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体的阳性情况与其0～14岁之间儿童期体重的增加以及成人时期的BMI呈正相关。另外一项研究给出了瘦素在肥胖，甲状腺功能及自身免疫之间的多方面作用；亚临床甲减和甲状腺自身免疫对多囊卵巢综合征患者影响的研究仍在进展中。而伴有亚临床甲减的多囊卵巢综合征患者，其低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯的升高极为显著。AnaforogluI等对照了84例多囊卵巢综合征患者和81名健康者的甲状腺超声、甲状腺功能和血脂发现，TSH水平与BMI，体重，腰围和LDL胆固醇，甘油三酯水平，高密度脂蛋白胆固醇显著相关。
仅单纯性的多囊卵巢综合征与甲状腺疾病没有直接关系，但多囊卵巢综合征伴有代谢综合征的出现可能与甲状腺体积，功能和抗甲状腺抗体水平相关联。Hefler-FrischmuthK等对比了例多囊卵巢综合征患者与年龄匹配的例健康女性的血清标志物，发现多囊卵巢综合征患者抗组蛋白和血清抗双链脱氧核糖核酸抗体显著升高，而抗核抗体（ANAs）的血清水平和抗核蛋白一些抗体是相似的。近期，一项研究指出8.6%的多囊卵巢综合征患者ANA阳性。因此，自身免疫性甲状腺疾病发病率的增加应得到广泛的重视和更深入的研究。Al-SaabR等为了评估叙利亚甲状腺功能正常的多囊卵巢综合征患者甲状腺抗体阳性的患病率，对56例甲状腺功能正常的多囊卵巢综合征患者和30名健康女性的血清TSH、FT4、抗甲状腺过氧化物酶、抗甲状腺球蛋白抗体（抗TPO和抗TG，分别）水平的测量评估，研究结果提示，与对照组相比，多囊卵巢综合征患者抗TG和/或抗TPO阳性的发病率较高（分别为28.6%和3.3%；P﹤0.05），抗TPO（分别为19.6%和3.3%，P﹤0.05）和抗TG（分别为21.4%和3.3%；P﹤0.05）因此，甲状腺抗体阳性对于甲状腺功能正常的PCOS患者的甲状腺自身免疫状态具有重要的意义。SinhaU等研究80例多囊卵巢综合征患者与80例健康对照组的甲状腺功能和形态，发现多囊卵巢综合征患者自身免疫性甲状腺炎发病率显著较高，与对照组相比分别是22.5%对1.25%，抗TPO抗体水平显著较高，与对照组相比分别是28.±9.对25.72±8.27（P=0.），TSH水平显著较高，与对照组相比分别为4.±2.66对2.67±3.11（P﹤0.05），甲状腺肿大的患病率显著较高，与对照组相比分别为27.5%对7.5%（P﹤0.05），差异有统计学意义。
PetrikovaJ等对名多囊卵巢综合征患者和76名健康对照者进行非器官特异性自身免疫的评价同时对64名多囊卵巢综合征患者和68名健康对照者进行器官特异性自身免疫性疾病的研究，结果发现抗心磷脂抗体（ACLAIgG）的患病率多囊卵巢综合征患者与对照组相比分别为5.4%和0%，抗TPO抗体的发病率分别为18.75%和7.35%，在抗核抗体（ANA），抗干燥综合征A（SSA），抗干燥综合征B（SSB），抗双链DNA（dsDNA），抗核糖核蛋白抗体（RNP），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）/过氧化物酶（MPO）或抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）/蛋白酶3（PR3）中多囊卵巢综合征患者和对照组之间的患病率差异无统计学意义。可见多囊卵巢综合征患者非器官特异性自身抗体的患病率较低，而甲状腺自身免疫的患病率较高。
综上所述，甲状腺疾病与多囊卵巢综合征通过复杂的内分泌代谢机制相互影响，虽然仍无证据表明甲状腺疾病与多囊卵巢综合征两者是导致彼此发生的直接原因，但是在临床上对多囊卵巢综合征的治疗和预防上起到了一定的指导和启发作用。
作者：郑慧君侯丽辉刘颖华潘洪刚
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