刘xx，女，41岁，常规体检。甲状腺超声检查见：左叶下级一低回声团，边界不清，内见团块状强回声，后方衰减明显，对应前被膜回声连续性似中断。距甲状腺左叶下级约2cm处见一低回声团，边界欠清晰，周边毛刺，与甲状腺位于同一层次。颈部未见明显异常淋巴结声像。病例具体声像特点见图。
图中（1）为甲状腺左叶下极结节，（2）为左叶下方的肿块。请大家讨论：
1，甲状腺左叶结节你考虑什么？你的诊断思路是什么？
2，距甲状腺左叶下级约2cm处的结节你考虑什么？你的诊断思路是什么？
本人对此甲状腺病例超声诊断如下：
1,甲状腺左叶下级结节TI-RADS4c
2,图中的2考虑隔离性甲状腺结节并TI-RADS4b类结节不排除原发性甲状旁腺瘤？建议结合其他检查确诊
本人的诊断思路如下：
就超声声像改变分析此患者若是癌应该是甲状腺分化癌中的乳头状癌，图中的2大家都会想到转移性淋巴结，但若考虑为转移淋巴结，以下几点不支持：a,2结节声像图里没有点状强回声（怀疑甲状腺癌时，周边颈部淋巴结内出现边界清晰的点状或团状的高回声区，是甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的特异征象之一）。
b,血供方式不对，无论什么淋巴结：淋巴门都不可能出现两根供血动脉。
c,周边没有更多有意义的淋巴结。
d,2结节边缘毛刺，明显低回声，与甲状腺几乎位于同一层次。
e,甲状旁腺的异位很常见，并且位置多变。
术后病理诊断：1，甲状腺左叶乳头状癌；
2，颈部中央区组织考虑各隔离性甲状腺结节并乳头状癌
术后大体标本，大者正常位置甲状腺肿瘤，小者中央区结节（超声图像中的结节2）
超声图像中的结节2：癌组织旁见正常甲状腺滤泡及淋巴组织
超声图像中的结节2：癌组织旁见血管、神经、脂肪组织
超声图像中的结节2：典型乳头状癌的核特征及复杂分支乳头
甲状腺左叶乳头状癌；颈部中央区组织考虑隔离性甲状腺结节并乳头状癌
隔离性甲状腺结节（Sequesteredthyroidnodule）是指位于甲状腺周围的甲状腺结节。这种报道不陌生但隔离性甲状腺结节癌鲜见报道，同时合并正常位置的多灶性甲状腺癌几乎没有报道。
隔离性甲状腺结节与甲状腺主体之间缺乏解剖学联系，是由于原有的位于甲状腺外的腺体（迷走甲状腺）病变所致还是由于甲状腺内的结节性病变逐步游离而成，还有争议，多数学者认为是后者。隔离性甲状腺结节在病理上很少表现为正常的甲状腺的改变，通常表现为结节性增生或结节性桥本甲状腺炎，而表现为弥漫性增生（Graves病）的并不常见。病理学上的诊断要求结节与甲状腺处于同一筋膜层面，与淋巴结无关，并且显示与主体甲状腺具有相同或类似的组织学表现。在超声影像学上，通常发生在甲状腺周围与甲状腺本身无明确联系的结节性病变都要考虑到隔离性甲状腺结节的可能，尤其是这些结节的内部回声和结构与甲状腺内的病变具有相似之处的时候。在颈侧部的隔离性甲状腺结节要注意与颈部淋巴结的鉴别，在甲状腺后方的结节要注意与甲状旁腺的结节相鉴别。隔离性甲状腺结节的血流通常来源于甲状腺动脉的分支，但是这些分支通常比较细小，并不能作为鉴别诊断的必要条件。在无法明确病变来源的时候，细针细胞学或粗针组织学活检是必要的鉴别手段，可以避免不必要的外科手术。
“甲状腺多灶癌：甲状腺左叶+隔离性甲状腺结节乳头状癌”，这个定义是否严谨请大家斧正！
（朱莉株洲市医院病理科主任）
文章已于修改