第五节甲状腺炎
甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症改变所致的一系列临床病症称为甲状腺炎。临床上常见的有亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)又称deQuervain甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎或肉芽肿性甲状腺炎。本病是较为常见的甲状腺疾病，多发于20~50岁的成人，男女之比为1∶3~1∶4。
本病与中医学中的“瘿痈”相似，可归属于“瘿病”“瘿瘤”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制目前多数学者认为本病与病毒感染有关，起病前1~3周常有上呼吸道感染或病毒性腮腺炎。发病时在许多患者血中可检测到某些高滴度的病毒抗体，最常见的是柯萨奇病毒，其次是腮腺炎病毒、流感病毒及腺病毒等。此外，本病尚与人类白细胞相容性抗原HLA-B35相关。
2.病理甲状腺多呈双侧肿大。呈斑块状炎性浸润，早期滤泡细胞被破坏，滤泡内激素漏出，几周后，滤泡内激素耗竭。组织内多核巨细胞浸润，肉芽肿形成，纤维化。
二、中医病因病机
本病的发生，乃因内伤七情，或外感六淫邪毒，以致气血不畅，痰凝血瘀，壅结于颈前而致。
1.外感六淫邪毒风热等邪毒侵袭机体，客于肺胃，又内有郁火，积热循经上扰，夹痰蕴结，壅聚颈前，经脉阻隔，不通则痛，而发为本病。
2.内伤七情本病与情志因素关系密切，宋代《太平圣惠方》指出:“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也。”肝气抑郁，郁久化火，既可炼液成痰，又可耗伤阴液，以致痰气凝滞或阴虚火旺；肝郁气滞，气滞则血瘀，痰瘀互结；肝郁犯脾，脾失健运，日久伤及脾阳，脾阳不振，水湿运化失常，聚而成痰，痰瘀互结，壅聚颈前而发病。
总之，本病病位在颈前，与肝、胆、肺、脾等相关，主要病机是痰、热、气、瘀壅结。早期病性多属实，邪留日久，损伤正气，则可见虚实夹杂之证。
起病多急骤，初起常有发热、畏寒、全身不适等症状，继而出现特征性的甲状腺部位疼痛，常向下颌、耳部及枕后放射，少数可无疼痛。可有一过性甲状腺毒症表现。甲状腺轻度结节性肿大，质地中等，压痛明显，常位于一侧，或一侧消失后又在另一侧出现。
本病实验室检查结果可随病程而异。
1.血沉早期血沉常明显增快，有时可达mm/h以上。
2.甲状腺功能检查甲状腺滤泡破坏阶段，滤泡贮存的T3、T4漏入血液循环，血清T3、T4水平一过性增高，甲状腺摄碘率显著降低，呈特征性分离现象。这是因为T3、T4增高，反馈性抑制垂体分泌TSH，使甲状腺摄碘率减低。此后甲状腺滤泡内激素减少，T3、T4下降，TSH增高。随病情好转，以上检查恢复正常。
3.彩超急性期受累增大的甲状腺组织没有血运增加，超声显示低回声区，恢复期超声显示为伴轻微血运增加的等回声区。
一、诊断
根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且压痛，结合ESR显著增快、血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。
二、鉴别诊断
1.急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛，全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶；白细胞明显增高，核左移；甲状腺功能及摄碘率多数正常。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎非典型病例应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别，后者少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期血沉可轻度增快，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低，但是无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度增高。
一、治疗思路
西医治疗能较快缓解临床症状，但不能防止复发。中医治疗疗效确切，对防止复发有帮助，但起效较缓，病情重者不能迅速缓解临床症状。所以轻症病例以中医辨证论治为主，症状较重者可采用中西医结合治疗，以期提高疗效。
二、西医治疗
轻症患者，可予非甾体抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛，疗程2周左右。症状较重者，给予泼尼松10~15mg，每日3~4次，维持1~2周，症状及血沉改善后可逐渐减量，维持4~6周。停药后如有复发，再予泼尼松治疗仍有效。若伴一过性甲状腺毒症者，予β受体阻滞剂；伴一过性甲减者可适当补充甲状腺激素。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.外感风热
症状:起病急，高热寒战，头痛咽痛，鼻塞流涕，颈部肿痛，肤色微红，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。
治法:疏风解表，清热解毒
方药:银翘散加减。热毒炽盛者，加牛蒡子、玄参、板蓝根、浙贝母。
2.肝胆郁热证
症状:颈前肿胀疼痛，发热恶寒，口苦咽干，或心悸易怒，多汗口渴，颜面潮红，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉浮数或弦数。
治法:清肝泻胆，消肿止痛。
方药:龙胆泻肝汤加减。兼有风热表证者，加金银花、连翘；瘀血阻络者，加延胡索、赤芍。
3.阴虚火旺证
症状:颈前肿块或大或小，质韧，疼痛，口燥咽干，潮热盗汗，心悸，失眠多梦，舌质红，苔少或无苔，脉细数。
治法:滋阴清热，软坚散结。
方药:清骨散加减。热扰心神者，加酸枣仁、麦门冬；瘀血阻络者，加生牡蛎、延胡索、赤芍。
4.痰瘀互结证
症状:颈前肿块坚硬，疼痛不移，入夜尤甚，情绪不畅，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。
治法:理气活血，化痰消瘿。
方药:海藻玉壶汤加减。瘀血阻络者，加延胡索、赤芍；肝郁气滞者，加香附、郁金。
5.脾阳不振证
症状:颈前肿块，疼痛不甚，面色无华，疲乏无力，头晕多梦，畏寒肢冷，纳呆，腹胀便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉细。
治法:温阳健脾，化气行水。
方药:实脾饮加减。痰浊阻滞者，加海藻、夏枯草。
（二）常用中药制剂
1.银翘解毒片功效:疏风解表，清热解毒。适用于风热感冒，症见发热头痛、咳嗽口干、咽喉疼痛。用法:口服，每次4片，每日2~3次。
2.小金丸功效:散结消肿，化瘀止痛。适用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤等。用法:口服，每次1.2~3g，每日2次。
本病多能在数周内自行或经治疗后缓解，但易复发。整个病程一般为6~12个月，少数迁延至1~2年，发生永久性甲减者罕见。
在日常生活和工作中应注意起居有度，劳逸结合，保持心情愉快；加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。积极防治上呼吸道感染，对防止本病的发生具有重要意义。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis)又称自身免疫性甲状腺炎，是以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。包括桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis，HT)及萎缩性甲状腺炎(atrophicthyroiditis，AT)，二者有相同的甲状腺自身抗体，不同点为前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩且血中的TSH受体抗体(TRAb)检出率更高。本病多见于30~50岁的中年妇女，且呈不断上升的趋势。
本病可归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制目前公认本病是自身免疫性甲状腺疾病，其发病机制尚未完全阐明，主要认为受遗传与环境因素共同影响所致。HT与HLA-B8相关，AT与HLA-DR3相关，两者血清中存在高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。碘的摄入量增加，可显著增加HT与AT的患病率，是影响其发病的重要环境因素。可能的发病机制是因免疫监测系统遗传性缺陷，抑制性T淋巴细胞功能普遍丧失，不能正常抑制B淋巴细胞而形成自身抗体，导致甲状腺自身抗体形成。抗原-抗体复合物沉积在细胞基底膜上，激活K杀伤细胞而发挥作用，引起甲状腺组织的破坏。
2.病理桥本甲状腺炎患者甲状腺呈弥漫性肿大，质地坚实。光镜下见明显的浆细胞及淋巴细胞浸润，伴纤维化，大多数病例有淋巴滤泡形成，可伴有生发中心，滤泡上皮细胞被破坏。AT患者甲状腺萎缩，光镜下见广泛的纤维化和淋巴细胞浸润。
二、中医病因病机
本病的发生，乃因先天禀赋不足，复因情志内伤及饮食水土失宜，以致气滞痰凝，血行瘀滞，壅聚于颈前而成。
1.痰瘀凝结先天禀赋不足，复因饮食失节或水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，气机运行不畅，痰气瘀交阻，凝结于颈前，瘿肿乃成。
2.肝郁脾虚本病发生与情志的关系极为密切，如《诸病源候论》载:“瘿者，由忧恚气结所生。”长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于条达。肝气郁结，横逆乘土，土壅木郁，脾虚则酿生痰湿，气滞痰凝血瘀，结于颈前，发为本病。正如《济生方·瘿瘤论治》说:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”
3.肝肾阴虚或脾肾阳虚原本肝旺，或素体阴虚之人，复加情志刺激，痰气郁结易于化火，更加伤阴，久则肝肾之阴不足。若年老体弱或久病体虚，脾肾阳气不足或命门火衰，或阴损及阳，气化无权，推动无力，痰湿瘀血内生，聚于颈前，病情缠绵。
气、痰、瘀壅结颈前，是本病发生的主要因素。病位在颈前，与肝、脾、肾等脏相关。病初以实为主，病久由实致虚，尤以阳虚、气虚为主，遂成本虚标实之证。以心肝阴虚及脾肾阳虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标。
本病多见于中年妇女，起病缓慢，病初大部分无症状。HT患者双侧甲状腺弥漫性对称性肿大，质韧如橡皮，表面光滑，无触痛，常可扪及锥体叶，约半数伴甲减，部分患者可出现一过性甲亢表现。AT患者的首发症状为甲减表现。
1.甲状腺抗体测定血清中TPOAb及TgAb常明显增高，是诊断本病最有意义的指标。
2.血清甲状腺素和TSH测定早期血清FT3、FT4正常或降低，但TSH增高，后期FT3、FT4常低于正常。
3.甲状腺碘摄取率早期可正常或增高，但可被T3抑制，可与Graves病相鉴别，后期常降低。
4.甲状腺核素扫描表现为甲状腺增大，可呈均匀弥漫性摄碘功能减低，但也可显示“冷结节”或分布不均。
5.甲状腺细针穿刺活检(FNAC)或切取活检是诊断本病的最可靠依据。病理学检查可见大量淋巴细胞和浆细胞浸润。
一、诊断
1.桥本甲状腺炎凡中年妇女，出现甲状腺弥漫性对称性肿大，特别是伴锥体叶肿大者，质地较坚实，无论甲状腺功能是否正常，均应疑为本病；如血清中TPOAb及TgAb明显增高，诊断可成立。
2.萎缩性甲状腺炎中年妇女，有甲状腺萎缩伴甲减，TPOAb及TgAb明显增高，诊断可成立。
甲状腺穿刺活检，对HT与AT均有确诊价值。
二、鉴别诊断
1.结节性甲状腺肿有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC检查有助鉴别。HT可见淋巴细胞浸润，少量的滤泡上皮细胞表现为Hurthle细胞的形态；结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。
2.甲状腺癌甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变。HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。
一、治疗思路
治疗目的是改善症状，防止或延缓甲减的发生。如果甲状腺功能正常，随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。
仅甲状腺肿大而无甲减，一般无须治疗。西医治疗有明显疗效，但存在药物副作用问题；中医药综合治疗，可明显改善症状，且药性温和，无明显的副作用。本病病程长，病情复杂，常需中西医结合治疗，取长补短，疗效优于单纯的中医或西医治疗。
二、西医治疗
1.药物治疗仅有甲状腺肿者一般不需要治疗，发生临床甲减或亚临床甲减(TSH升高而T3、T4正常)给予甲状腺制剂治疗。若甲状腺迅速肿大伴疼痛、压迫症状，给予泼尼松10mg，每日3~4次，症状缓解后逐渐减量。出现甲亢表现，予抗甲状腺药治疗，但剂量宜小，否则可能出现甲减。
2.手术治疗手术治疗可能加速甲减的发生，故一般不采用，只有当甲状腺明显肿大，产生压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗无效或不能除外甲状腺癌时，才考虑手术治疗。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.痰瘀凝结证
症状:甲状腺肿大，质地较硬，或有疼痛，疲倦乏力，纳呆欲吐，舌质暗，或有瘀斑瘀点，苔白腻，脉细涩。
治法:行气化痰，活血消瘿。
方药:二陈汤合桃红四物汤加减。
2.肝郁脾虚证
症状:甲状腺肿大或萎缩，胸胁苦闷，善太息，纳差便溏，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。
治法:疏肝健脾，行气化痰。
方药:逍遥散加减。
3.肝肾阴虚证
症状:颜面潮红，口苦咽干，神疲乏力，伴心悸失眠，腰膝酸软，头晕目眩，舌质红，苔少，脉细数。
治法:滋补肝肾，软坚消瘿。
方药:杞菊地黄丸加减。痰湿内阻而致甲状腺肿大，加玄参、生牡蛎软坚散结。
4.脾肾阳虚证
症状:面色白，神疲嗜睡，纳呆便溏，畏寒肢冷，肢体浮肿，腰膝酸软，男子阳痿，女子闭经，舌质淡，舌体胖大，苔白腻，脉沉弱或沉迟。
治法:温补脾肾，化气行水。
方药:四逆汤合五苓散加减。肾阳虚甚者，加鹿茸、山茱萸；瘀血内阻者，加当归、川续断。
（二）常用中药制剂
1.逍遥丸功效:疏肝健脾。适用于肝郁脾虚证。用法:每次9g，每日2次。
2.六味地黄丸功效:滋阴补肾。适用于肝肾阴虚证。用法:每次9g，每日2次。
3.小金丸功效:散结消肿，化瘀止痛。适用于痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤等。用法:每次1.2~3g，每日2次。
HT患者预后良好，尤其是轻症与及早治疗病例，可预防或延缓甲减的发生。AT患者预后则较HT差，大多发生甲减，须长期治疗。
在日常生活和工作中注意劳逸结合，保持心情愉快。加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。避免摄入含碘高的食物或药物。患病后应做到及早诊断、及时治疗，以防止病变迁延不愈。
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