甲状腺有炎症，也有急症，今天我们就了解一下引起甲状腺疼痛最常见的亚急性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎，又称亚急性疼痛性甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和德奎尔万甲状腺炎。
本病好发于40～50岁中年女性，女性发病率比男性多4倍，一般认为本病属病毒感染诱发的变态反应性炎症，而非细菌感染所致，而且本病有自限性，不需特殊治疗可自行好转。
亚急性甲状腺炎典型临床表现为颈部疼痛、甲状腺痛性结节或弥漫性肿大等局部症状和发热、乏力、肌痛等全身症状，疾病早期还可有心慌、怕热、多汗等甲状腺毒血症症状，少数患者在发病后2～6个月可有疲乏、无力等甲减的症状。
表现为不明原因的长期发热时，容易误诊和漏诊；以甲状腺毒血症为主要表现时，应注意与Graves病和其他导致甲亢的疾病鉴别，以免不恰当使用抗甲状腺药物和放射性碘或手术治疗；全身症状明显者还应和化脓性甲状腺炎鉴别；颈部疼痛明显者还需和甲状腺腺瘤或囊肿内出血等疾病鉴别。
实战病例解读
女性，47岁。因「发热、乏力伴颈痛20日」就诊。患者于20日前无明显诱因出现畏寒、发热、乏力，体温最高达38.5℃，伴颈部疼痛，吞咽时加剧，在我院急诊科诊断为「急性上呼吸道感染」，给予头孢美唑抗感染等治疗无好转。2周后于门诊就诊时发现颈部增粗，B超提示「甲状腺右叶低回声结节」，检查甲状腺功能显示T3和T4升高，TSH降低。为进一步诊治，遂就诊于内分泌科，以「发热原因待查，亚急性甲状腺炎可能」收住入院。病程中情绪紧张、焦躁易怒、月经量减少，体重减少3公斤，无怕热、多汗、多食等症状。既往有「肝炎」和2次剖宫产病史。
体格检查：T37.3℃，发育正常，神志清楚，无突眼；咽喉部充血，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，压痛明显，左侧甲状腺不大，颈部无肿大淋巴结；双肺呼吸音清晰，无罗音；心率次/分，无杂音；肝脾不大，下肢不肿。
实验室检查：血常规Hbg/L，白细胞10.4×/L，中性粒细胞69.1%；血沉mm/h（正常34mm/h）和C反应蛋白19mg/L，均明显升高；甲状腺激素FT.88（正常值：3.5~7.5pmol/L）和FT.07（正常10~22.7pmol/L）均轻度升高，TSH0.02（正常0.3~5.5mIU/L）受抑制，甲状腺球蛋白.5ng/ml（正常20ng/ml）明显升高，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）均正常。B超提示甲状腺右叶低回声结节；甲状腺摄碘率显著降低，24小时摄碘率仅为0.3%。颈部CT：右侧甲状腺内可见小斑片低密度影。
患者为中年女性，起病前有上呼吸道感染的诱因，有发热、乏力、紧张焦虑等全身症状，有甲状腺肿大和显著触痛等体征，实验室检查见甲状腺激素水平（T3和T4）升高，促甲状腺素（TSH）受抑制，甲状腺吸碘率明显降低，即甲状腺激素水平和甲状腺吸碘率呈现所谓的「分离现象」，甲状腺球蛋白水平增高、血沉明显增快和C反应蛋白升高，结合甲状腺B超和CT表现，诊断为「亚急性疼痛性甲状腺炎」（与亚急性甲状腺炎是同一种疾病，简称亚甲炎）比较明确。
亚急性疼痛性甲状腺炎是甲状腺疼痛最常见的病因，甲状腺腺瘤或囊肿内出血也可引起甲状腺疼痛，此两种情况往往起病急，发病前无上呼吸道感染诱因，无发热和甲状腺毒血症等全身症状，T3、T4和甲状腺球蛋白不高，ESR和CRP正常，甲状腺同位素扫描可见冷结节，据此可鉴别。以发热为主、甲状腺局部疼痛不明显者往往会误导临床医生努力去寻找其他发热的原因，仔细的体格检查，包括甲状腺触诊可避免漏诊和误诊；以心慌、怕热、多汗等甲状腺毒血症症状为主要表现时需要与Graves病鉴别，此时甲状腺摄碘率测定最有鉴别诊断价值。
头脑风暴论英雄
亚急性甲状腺炎还应与其他甲状腺炎进行鉴别诊断：
1.桥本甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎：是最常见的甲状腺炎，属自身免疫性甲状腺炎，无痛性甲状腺肿大是其最常见的临床表现，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等自身抗体升高具有决定性诊断价值。少数桥本甲状腺炎患者可有甲状腺疼痛，被误诊为亚甲炎而长期给予糖皮质激素治疗，桥本甲状腺炎无发热等全身症状，甲状腺球蛋白可以升高，但ESR和CRP正常，TPOAb和TGAb显著升高，甲状腺摄碘率可以正常、升高或降低，而亚甲炎患者有全身症状，ESR和CRP明显升高，TPOAb和TGAb一般正常或轻度升高，甲状腺摄碘率明显降低；
2.无痛性产后甲状腺炎，又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：与桥本甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺炎，产后甲状腺炎特指发生在产后数月内，甲状腺内淋巴细胞浸润程度没有桥本严重，无生发中心形成。
约1/3产后甲状腺炎患者经历3个典型的临床阶段：
（1）甲状腺毒血症期：发生在分娩后1～6个月，持续1～2个月，主要是由于甲状腺滤泡破坏，储存的甲状腺激素释放到血液中导致T3、T4升高，但摄碘率是低的，据此可与产后Graves病鉴别。由于甲状腺毒血症并非由T3、T4合成增加所引起，所以不必使用抗甲状腺药物治疗；
（2）甲减期：分娩后4～8个月开始，持续4～6个月，T3、T4降低，TSH升高，表现为甲减；
（3）恢复期：80%的患者1年内甲状腺功能恢复正常，长期随访发现半数以上会发展为永久性甲减，此时需要左旋甲状腺素长期替代治疗。
3.无痛性散发型甲状腺炎，又称寂静性散发型甲状腺炎：临床过程类似产后甲状腺炎，只不过与妊娠无关，可能代表桥本甲状腺炎的亚急性形式，约占甲状腺毒血症病因的1%，多数甲状腺功能能恢复，20%左右发展为永久甲减，50%患者诊断时TPOAb升高，与桥本甲状腺炎的区别在于，TPOAb平均滴度较低，甲状腺24小时摄碘率小于5%。治疗基本同产后甲状腺炎；
4.化脓性甲状腺炎：罕见，是由细菌导致的甲状腺化脓性感染，起病急，发热等全身症状明显，甲状腺局部红肿热痛，白细胞增高，血沉增快，甲状腺功能和甲状腺摄碘率正常，细针穿刺抽出脓液革兰氏染色和细菌培养具有诊断价值。治疗包括全身使用抗生素和局部穿刺引流。
亚急性甲状腺炎诊断明确后给予泼尼松30mg/d口服，4天后体温降至正常，遂将泼尼松减量至15mg/d，1周后患者症状完全缓解，出院后逐渐将激素减量至5mg/d，维持治疗3周后停药，随访3个月，患者未出现复发。
亚急性甲状腺炎的治疗主要是对症治疗，轻度甲状腺疼痛者使用非甾体类消炎药或水杨酸类即可缓解；症状严重者可应用糖皮质激素，如泼尼松20~40mg/日，分次服用，可迅速缓解疼痛和发热，病情好转后逐渐减量，治疗时间共4~6周左右，当甲状腺摄碘率恢复正常时，考虑停用糖皮质激素；针对甲状腺毒血症症状可采用β受体阻滞剂来控制，避免使用抗甲状腺药物，以免发生甲减；极少数患者会发生永久性甲减，此时需要左旋甲状腺素替代治疗。
诊治体会及心得
1.亚甲炎以发热为突出症状时应与其他发热病因鉴别诊断；亚甲炎以甲状腺毒血症为主要表现时，应注意与Graves病和其他导致甲亢的疾病鉴别，以免不恰当使用抗甲状腺药物和放射性碘或手术治疗，此时甲状腺摄碘率测定很有必要；
2.亚甲炎与其他类型甲状腺炎鉴别也很重要，因为糖皮质激素治疗对亚甲炎有特效，而对其他类型甲状腺炎无效。
本文作者
刘光辉医院内分泌科主治医师
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李晴题图
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