作者徐乃佳来源内分泌时间医院内分泌科
患者女性，45岁，桥本氏甲状腺炎伴甲减5年，一直服用左旋甲状腺素（L-T4），甲状腺功能控制还挺好。近来复查，TSH升高至6.82μIU/ml（正常值0.38～4.31μIU/ml），FT3、FT4均正常，患者无明显不适，我也没多想，即让她每日增加12.5μg的L-T4。一个月过去，患者来复查，TSH反而继续升高至7.35μIU/ml，FT3、FT4依然正常，患者略有疲乏感。
一直控制不错的甲减加重了，咋回事？百思不得其解时，患者的一句话提醒了我：「女儿很孝顺，还给我买了钙片，医生，我可以吃吧？」。原来近一个多月，患者一直在早餐时服用碳酸钙片，L-T4是放在早餐前半小时吃的——要知道，这样会影响小肠对L-T4的吸收，这意味着L-T4的疗效缩水了，碳酸钙很可能就是甲减加重的元凶。于是我让患者在早餐前1小时吃L-T4，且调整到以前的剂量，碳酸钙放在晚餐时吃，目前甲状腺功能已经恢复正常。
平时甲状腺功能控制很好的甲减患者，如果甲减莫名加重，可能并不需要急于调整L-T4的剂量，而要先谨防三个「坑」：
患者间断吃药，或服药方法有误
第一个「坑」
解析：长期坚持吃L-T4，确实不是容易的事情，有些患者三天打鱼两天晒网，无法连续坚持服药，影响疗效，接诊时务必仔细询问。
服药时间不对，不利于L-T4的吸收，让其疗效打折。如果以TSH的控制水平为标准，不同的服药时间相比较，L-T4吸收程度最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。因此，最好的服药时间，是在每日晨起，于早餐前60分钟空腹吃1次L-T4，如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也行，但要记得与晚餐至少间隔3小时。
食物或药物在暗度陈仓
第二个「坑」
某些食物或药物，可以减少L-T4在小肠的吸收。哪些食物或药物在暗度陈仓？
咖啡、大豆制品、食物纤维添加剂，都是食物中的危险分子。相关的药物就多了，比如氢氧化铝、钙剂（如碳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙）、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁等。L-T4与这些食物或药物的服用间隔，应当在4小时以上。
此外，苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。
其它疾病在悄悄作祟
第三个「坑」
某些疾病也在悄悄作祟，引起L-T4的吸收障碍。胃内正常的酸性环境，可以为随后L-T4在小肠的吸收铺路，而幽门螺旋杆菌（HP）相关性胃炎、萎缩性胃炎、乳糜泻等胃肠疾病可能通过影响胃内的这种酸性状态，成为L-T4吸收的绊脚石。
自身免疫性甲状腺炎是原发性甲减的重要病因。有趣的是，HP感染可能在易感人群中引发慢性炎症、自身免疫反应，成为包括自身免疫性甲状腺炎在内的自身免疫甲状腺疾病发病的祸根。某些研究也提示，老年桥本氏甲状腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎缩性胃炎，这可能为L-T4的治疗埋下隐患。
在使用L-T4的甲减患者中，没准儿就潜伏着上述胃肠疾病。这些胃肠疾病得到根治后，还需进一步评估TSH水平，以及时调整L-T4的剂量。
另外，也有病例报道，肠道搭桥术后、胃旁路手术后的甲减患者，L-T4的吸收程度下降，需求量也会增加。
总的来说，当一直稳定的TSH莫名升高，或L-T4剂量超过实际预期，别慌着调整药物剂量，务必警惕是否入「坑」，此时需仔细问诊，逐一排查影响L-T4吸收的因素，积极治疗其它相关疾病。
甲减的治疗还有哪些注意事项？甲减，是指由于甲状腺激素合成和分泌减少、或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。病因主要为自身免疫性损伤、甲状腺破坏、甲状腺激素合成障碍、缺碘或服药某些药物等。
临床上按照甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。主要表现为畏寒、嗜睡、体重增加、便秘、记忆力减退等，严重者可出现黏液性水肿昏迷等危险情况。
1，亚临床甲减的治疗：
亚临床甲减一般不需治疗，但如果促甲状腺素（TSH）＞10mI/UL，结合患者病情，可选择补充甲状腺激素治疗。
2，临床甲减的治疗：
一般需要终身服用补充甲状腺激素的药物。
在早期轻型病例，以口服甲状腺片或左甲状腺素为主；中、晚期重型病例，除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。
3，两种临床常用药物——甲状腺片和左甲状腺素钠的不同：
（点击可看大图）
服用左甲状腺素钠的注意事项
（1）左甲状腺素钠片（加衡、优甲乐、雷替斯）应该每天服用。
（2）漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。
（3）时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。
（4）抽血：要求空腹查血，查完服药。
（5）复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。
（6）影响吸收：仅用水服。
应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：
与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时；
与含铁、钙食物或药物间隔2小时；
与奶、豆类食品间隔4小时；
与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。
注意：左甲状腺素钠片是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。
（7）左甲状腺素钠片服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。
（8）左甲状腺素钠片与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。
（9）服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。
（10）更换为其他产品，如雷替斯、加衡、优甲乐，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。
（11）孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。
（12）如果甲状腺已经全切，术后需做放射碘治疗，之前就不能服用或需要停用左甲状腺素钠片，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。
参考文献：
《甲状腺疾病诊治指南》
《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》