近10余年来，因为超声检出能力的提升、体检人群的增加等因素，使得国内甲状腺结节的发现率明显增加。与此同时，甲状腺针吸细胞学检查（FNAC）作为术前评估甲状腺结节良恶性、有效减少诊断性手术的重要的方法，在临床上的应用也越来越普及，医院的年穿刺例数可以超过例。FNAC可有效提高甲状腺手术恶性肿瘤比例到50%以上，许多医疗机构能够提高的70%以上。
与甲状腺超声检查报告采用TI-RADS分类系统一样，为了规范甲状腺细胞病理学报告，甲状腺FNAC的病理报告也多采用固定的报告系统，目前被普遍接受和使用的是Bethesda报告系统。Bethesda报告系统第一版于年由美国国立癌症研究所组织编写，并在年正式发表。Bethesda报告系统将甲状腺细胞学结果分为：不能诊断或标本不满意（ND/UNS,BethesdaⅠ类）、良性病变（BethesdaⅡ类）、意义不明确的细胞不典型病变/意义不明确的滤泡性病变（ASU/FLUS,BethesdaⅢ类）、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN,BethesdaⅣ类）、可疑恶性肿瘤（SUS,BethesdaⅤ类）、恶性肿瘤（BethesdaⅥ类），并分别列出了对应的恶性风险度及临床处理建议。年进行修订并与年10月刊发第二版，新版的几个重要的变化是：第一、调整了各个类别的恶性风险度；第二、针对NIFTP概念的提出，分别对NIFTP诊断为癌和不诊断为癌时，各诊断分类的恶性风险做了分别评估；第三、对AUS/FLUS,FN/SFN类结节的处理建议中增加了结合分子标志物检测结果的选项；第四、对FN/SFN、甲状腺乳头状癌的诊断标准进行了重新界定；第五、对FN/SFN、SUS及恶性肿瘤中，提倡增加相关的备注。两版的区别见表1。
今天我们重点谈谈Bethesda各个分类的恶性风险和临床处理建议的相关内容：
01可疑恶性肿瘤（Ⅴ类）和恶性肿瘤（Ⅵ类）
对于BethesdaⅤ类和Ⅵ类结节恶性风险度的判断，由于临床上这部分患者绝大部分都会接受手术治疗并获得最终的手术病理结果，对照穿刺细胞学分类及其最终的手术病理结果，获得的恶性风险度是比较可靠的，文献报道的恶性风险度也比较稳定，所以针对这两类的结节，新版的恶性风险度基本未做调整。相对而言，BethesdaⅥ类结节的恶性风险更为稳定，文献报道的范围在94%-%之间，而BethesdaⅤ类结节文献报道的范围为53%-97%，差距较大，考虑或许跟结节穿刺指症的选择、细胞病理医生诊断的偏好有一定的关系，我院-年FNAC诊断为可疑恶性肿瘤并有手术结果的例患者最终手术结果为恶性的比例达到了92%，例BethesdaⅥ类结节的手术结果的恶性比例为97%。
在对于BethesdaⅤ和Ⅵ类结节临床处理上，旧版的“甲状腺全切”均修订为“甲状腺近全切”或腺叶切除，手术方式更趋于保守。02良性结节（Ⅱ类）
对于良性结节，是所有六类病变中恶性风险度最低的，新旧版本的处理建议均为临床及超声随访，这部分结节只有很少一部分有手术结果，难以了解其确切的恶性比例，其恶性风险此次也没有做明显的调整。但是根据部分文献报道，对于超声显示恶性征象的结节，即使是BethesdaⅡ类结节仍有较高的恶性风险度，一项研究发现超声诊断为TI-RADSⅤ类的BethesdaⅡ类结节，其最终手术病理的恶性比例为23%，而且其在统计的时候，将所有随访没有明显变化或有缩小的结节作为良性病变的最终诊断纳入分母进行计算（这部分结节中仍有一定比例的恶性结节），所以实际的恶性比例应该更高；我们-年60例最终有手术病理结果的BethesdaⅡ类结节中，TI-RADSⅣ类结节的恶性风险为15%。而TI-RADSⅤ类结节，其恶性风险达到了54%。基于此类结果，个人认为，对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节，即使细胞病理学的结果为良性结节，仍建议进行一次重复穿刺。
03ND/UNS(Ⅰ类)、AUS/FLUS（Ⅲ类）及FN/SFN(Ⅳ类)
最难明确恶性风险的是Ⅰ类和Ⅲ类、Ⅳ类结节，这部分病例的恶性风险很难获得一个明确的数值，文献报道的差距较大，有一部分文献在判定最终诊断的时候，以手术或随访作为最终诊断，但事实上占甲状腺恶性肿瘤绝大多数的乳头状癌是一类惰性的肿瘤，可以多年没有形态学的变化，所以将随访2-3年无明显变化结节诊断为良性病变并不符合实际，会低估了此类结节的恶性风险。另一部分文献只纳入了有手术病例结果的病例来统计其恶性风险，但是选择进行手术的患者往往在超声上有恶性征象或是存在其他的高危因素，存在选择性的偏移，可能会过高的评估了其恶性风险，也是不符合实际的，真正的恶性风险应该介于两者之间。此次修改结合了年以来的文献报道结果，提升了这几类结节的恶性风险度。
ND/UNS(Ⅰ类)不能诊断结节主要是指标本不满意，不足以做出细胞学诊断的结节，满意的FNA标本需至少包含6组适宜观察的甲状腺滤泡上皮细胞,每组至少由10个细胞构成。在新版中,基于专家共识而非循证证据,对于下述特殊情况不再要求必须满足甲状腺滤泡细胞的数量规定,即可认定为满意的FNA标本:（1）有丰富胶质的少细胞标本；（2）足以得出特定诊断(如淋巴细胞性甲状腺炎)的标本；（3）存在明显细胞异型性的标本；（4）对于仅有囊性成分的FNA标本,需与超声影像结合分析，如结节是纯囊性的，没有可疑的超声征象，则诊断为良性。一般不满意标本占所有穿刺标本的比例要小于10%，如果不满意标本的比例明显得高，穿刺操作医生需要分析一下原因，如穿刺针的粗细、负压的大小、来回的次数与幅度、涂片的技术等等，另外结节本身也是重要的影响因素：如位于背侧或上下级的难以穿刺的小结节、粗大的或环形钙化、囊实混合性结节、皱缩结节等都会影响穿刺标本的满意度。
近年来文献报道,该类别甲状腺结节手术后证实的恶性占比为9％-32％。这一比例远高于旧版中的相应数字(1％-4％)。然而,因为74％-93％的BethesdaⅠ类结节未行手术,而接受手术治疗的多为重复FNA仍不能得到满意样本、或是临床/超声提示恶性征象者,这种选择性偏倚导致恶性风险被高估。综合考虑后,对于全部UD/UNS结节,新版TBSRTC将其恶性风险度调整为5％-10％。
不能诊断结节推荐进行重复穿刺，有部分的文献报道使用粗针穿刺能获得更高的诊断准确率，甚至有提出使用粗针穿刺作为甲状腺穿刺病理学检查的一线方案，但上述意见存在较多的争议；单从技术角度来看，目前文献报道的甲状腺粗针穿刺所使用的穿刺活检针的最短弹射距离多为11mm，再加上切割槽前方的5mm左右的尖端，粗针穿刺对于近背侧包膜的或是上下极的小结节，很难做到有效切割而不穿及背侧包膜，而这部分结节所占的比例并不少，所以个人认为粗针穿刺并不适合常规使用，但是对于部分较大的结节，尤其是怀疑有淋巴瘤可能的病变，可以考虑采用粗针穿刺。先前认为FNA会引起炎性改变导致一过性的甲状腺滤泡细胞异型，多建议重复穿刺在3个月之后进行，但有研究报道并不支持这种假设，所以现在认为重复穿刺并不一定要等到3个月之后。
AUS/FLUS（Ⅲ类）及FN/SFN(Ⅳ类)AUS和FLUS只能选其中一个出现在一份细胞学报告中，AUS的病变范围相对FLUS要广，FLUS仅用于意义不明的滤泡性病变，而AUS可用于除此之外的非滤泡性病变，如淋巴细胞、C细胞、甲状旁腺病变等。通常细胞学诊断BethesdaⅢ类结节的比例要求控制在7%以内，但实际上很难做到，一般在10%以左右，如果其比例明显增高，与BethesdaⅠ类结节比例偏高不同，或许是细胞学诊断医师需要分析一下原因，因为BethesdaⅢ类结节是一个介于良恶性之间的诊断，是一个进可攻、退可守的这么一个诊断，所以当细胞学诊断医师偏向保守时，这一类的诊断比例或许会偏高。版Bethesda分类系统提倡不管是否有助于临床的决策，都在AUS／FLUS的诊断报告中增加异型性的描述性语言，包括细胞异型性、结构异型性、细胞和结构异型性、嗜酸细胞型AUS／FLUS以及“异型性，非特指型”五大类。
FN／SFN同样只能选其中一个出现在一份细胞学报告中，相对而言，一些病理学医生更愿意使用SFN的诊断，因为超过35%的FN/SFN并非肿瘤，而是异常增生的滤泡细胞，最常见的是结节性甲状腺肿。在旧版TBSRTC中，具有PTC细胞核特征的样本不属于本类别；新版TBSRTC修订诊断标准为：具有轻度细胞核改变（包括核大小、核膜不规则和／或核透明），只要不存在真性乳头和核内包涵体，即可归类为FN/SFN；一些核特征增加了滤泡亚型PTC（FVPTC）或NIFTP的可能性。如细胞特点提示FVPTC或NIFTP可能（大量微滤泡，轻度或局灶细胞核改变），应备注：尽管结构特点提示滤泡性肿瘤，部分细胞特点提示浸润性FVPTC或新近提出的惰性病变NIFTP之可能，细胞学不能鉴别此类病变。
文献报道的AUS/FLUS结节的恶性风险的差别较大，在所有的AUS/FLUS结节中恶性的比例大约为0.8%-28%，在手术的AUS/FLUS结节中恶性病例大约为6%-48%。而在有可疑恶性超声征象的患者中，比例甚至可以高达60%-80%。文献报道的FN/SFN类结节的恶性风险度普遍较AUS/FLUS要高一些，有文献报道如果NIFTP诊断为癌时，其恶性风险度为33%（22%-44%），如果NIFTP不诊断为癌，其恶性风险度为24%（14%-35%）。此次新版明显的提高了该两类结节的恶性风险度。
对于Ⅲ、Ⅳ类结节的处理，新版给出了更多的可选择方案，Ⅲ类结节可以考虑重复穿刺，也可以结合分子标记物检测结果或行甲状腺叶切除；Ⅳ类结节在原来的甲状腺叶切除的基础上增加了可结合分子标记物检测，这样的处理意见更加符合临床的实际。因为如前所述，在BethesdaⅢ类结节中，如果有高度可疑的超声征象，其恶性的风险度非常高，所以针对这部分结节，直接行甲状腺叶切除术也是可以考虑的；而BethesdaⅣ类结节，尽管版分类中建议直接行甲状腺叶切除，但是在许多的文献中，我们可以看到有相当一部分的患者选择观察而不是立即手术，所以针对这部分患者增加分子标记物的检测来决定是立即手术还是可以观察是更加合理的。有较多的文献提倡将细胞学结果和超声表现结合起来对Ⅲ/Ⅳ类结节进行管理，下图为Moffit医学中心的学者提出的将细胞学分类、超声表现、细胞学描述结合起来建立一个Ⅲ/Ⅳ类结节的处理方案，个人认为是值得借鉴。总的来说，新版的甲状腺针吸细胞学Bethesda报告系统对于各类结节的恶性风险度的评估更加符合实际，而其对应的临床处理意见也更加合理，更具临床可操作性。
作者简介陈丽羽教授
副主任医师、医学硕士，中国科医院（医院）门诊部副主任（主持工作），德国BruderkrankenhausSt.JosefPaderborn访问学者。擅长各类肿瘤的超声诊断和超声引导下微创诊治
浙江省数理医学会精准超声介入与智能诊断专业委员会常务委员、甲乳学组组长
中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会青委副主委
中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会超声分会委员
中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会常务委员
浙江省医学会超声分会青年委员及介入学组委员
浙江省抗癌协会肿瘤消融专业委员会委员
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