王淑敏路易斯
甲状腺癌乳头状癌合并淋巴结转移的模式是阶梯式转移，首先转移到同侧气管食管旁沟、气管前，然后转移到同侧侧颈部和纵隔[1-2]。至于一些特殊淋巴结转移模式，比如转移到对侧颈部和纵隔、以及跳跃式转移（即同侧VI区淋巴结无转移，而同侧侧颈部和纵隔淋巴结出现转移），这两种淋巴结转移模式其实不多见[1,3]。
VI区淋巴结较重要的是气管前、气管旁和喉前淋巴结，气管食管旁沟是我们经常扫查的切面，可以显示气管旁淋巴结，但是气管前和喉前淋巴结我们可能常规切面忽略，在日常工作中可以增补喉及气管纵切面，便于这些淋巴结的显示，该纵切面超声可以显示低回声气管软骨环和高回声的气管间韧带，在II-IV气管软管环前方为甲状腺峡部。气管由甲状腺下动脉供血，引流淋巴结为气管前和气管旁淋巴结。
虽然一些切面增补可能提高甲状腺癌淋巴结转移的检出率，但是实际上超声对于评估VI区淋巴结是否转移还是敏感性不够。对于VI区淋巴结诊断中我们需要注意的问题:
1.如果能发现淋巴结内囊性改变或针尖样钙化，常常不需要再进行淋巴结的FNA[4]，认为这两个征象对于判别淋巴结转移特异性较高。但是其前提是有经验的超声医生获得的诊断，所以超声检查的经验依赖性是诊断不可忽视的重要部分。如下面病例甲状腺左叶乳头状癌，气管前淋巴结的微钙化可以提示VI区淋巴结转移，在常规横切面因为淋巴结靠近气管可能在扫查中被忽视，如果增补喉及气管纵切面可以更好显示该淋巴结。
2.对于其他一些征象比如淋巴结呈圆形，淋巴门结构显示不清等不是特异的征象，这类淋巴结超声判别是否存在转移是诊断的难点。比如下面的病例，甲状腺左叶乳头状癌，气管前显示的淋巴结没有钙化及囊性变，但是淋巴结呈圆形，淋巴门结构显示不清，是否一定是异常淋巴结就不如上一病例淋巴结内存在钙化特异性高。
3.对于乳头状癌合并乔本氏甲状腺炎(HT)淋巴结的判别更是难上加难，HT常常合并淋巴结反应性增大。
是否存在淋巴结转移超声判别困难，但是幸运的是目前较多研究显示乳头状癌合并HT淋巴结转移及腺外浸润发生率都较低[5-6]。HT相关的自身免疫过程可以产生B细胞，T细胞和巨噬细胞，这些可能是保护机制，细胞毒T细胞可以破坏癌细胞。但是也有研究二者合并发生，并没有产生保护机制[7]。笔者认为乳头状癌合并HT是肿瘤与微环境的关系的一个非常有意思的话题，免疫过程与癌症的相关性研究可能未来改变我们很多对癌症的认识。是保护还是抑制可能相关的因素很多。
4.对于没有确定的淋巴结建议术前FNA及细针穿刺物洗脱液进行甲状腺球蛋白Tg测定，但是这个问题有两个难点，对于位置深在及淋巴结较小超声监视下的FNA可能常常不能得到满意结果，Tg洗脱液在甲状腺腺体存在的情况下常常假阳性率高[8]。
参考文献：
1.QubainSW,NakanoS,BabaM,etal.DistributionoflymphnodemicrometastasisinpN0well-differentiatedthyroidcarcinoma[J].Surgery(StLouis),,(3):-.（被引量）
2.RohJL,KimJM,ParkCI.CentralLymphNodeMetastasisofUnilateralPapillaryThyroidCarcinoma:PatternsandFactorsPredictiveofNodalMetastasis,Morbidity,andRecurrence[J].AnnalsofSurgicalOncology,,18(8):-.（被引量）
3.Machens,Andreas.SkipMetastasesinThyroidCancerLeapingtheCentralLymphNodeCompartment[J].ArchivesofSurgery,,(1):43.（被引量）
4.LeboulleuxS,GirardE,RoseM,etal.UltrasoundCriteriaofMalignancyforCervicalLymphNodesinPatientsFollowedUpforDifferentiatedThyroidCancer[J].TheJournalofClinicalEndocrinologyMetabolism,,92(9):-.（被引量）
5.LeeJH,KimY,ChoiJW,etal.TheassociationbetweenpapillarythyroidcarcinomaandhistologicallyprovenHashimotosthyroiditis:Ameta-analysis[J].EuropeanJournalofEndocrinology,,(3).（被引量）
6.KimSS,LeeBJ,LeeJC,etal.CoexistenceofHashimoto\"sthyroiditiswithpapillarythyroidcarcinoma:Theinfluenceoflymphnodemetastasis[J].HeadNeck,,33(9):-.（被引量75）
7.DelRioP.Theassociationbetweenpapillarycarcinomaandchroniclymphocyticthyroiditis:doesitmodifytheprognosisofcancer?[J].MinervaEndocrinol,,33.（被引量71）
8.ShirleyLA,JonesNB,PhayJE.TheRoleofCentralNeckLymphNodeDissectionintheManagementofPapillaryThyroidCancer[J].FrontiersinOncology,,7:-.
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