慢性荨麻疹的药物治疗
荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。
慢性荨麻疹（chronicurticaria，CU）是指风团每周至少发作2次，持续≥6周者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作。
荨麻疹的分类及其定义荨麻疹的病因复杂，约一半的患者找不到明确的病因。常见的诱因包括：食物及食物添加剂：主要是一些蛋白性食物，如牛奶、鸡蛋、海产品等，以及食物中加入的色素、调味品、防腐剂等。
吸入物：如花粉、尘螨、动物皮屑等。
感染：约30%的急性荨麻疹与感染有关，包括细菌感染、病毒感染、寄生虫感染。
药物：能够引起荨麻疹的药物很多，比如青霉素、磺胺、一些疫苗、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等。药物引起的荨麻疹可于用药一年后发生。
物理因素：机械刺激、冷热、日光等。
精神因素及内分泌改变：如情绪紧张、精神压力大。月经期、妊娠期女性患荨麻疹的几率也大大增加。
内科疾病：如甲亢、糖尿病、自身免疫性疾病、高脂血症、胃溃疡、胃炎、肠炎、肝病等。
慢性荨麻疹的治疗流程
表1：治疗慢性荨麻疹的抗组胺药物
药品
给药剂量
注意事项/不良反应
阿伐斯汀
8mgtds
二代抗组胺起效快，持续时间短，非镇静
比拉斯汀
20mg
二代抗组胺
西替利嗪
10mg
二代抗组胺
马来酸氯苯那敏
4mgqds
一代抗组胺，不宜长期使用，可注射，短半衰期，镇静
地氯雷他定
5mg
二代抗组胺
非索非那定
-mg
二代抗组胺
羟嗪
25-mg一天
一代抗组胺，不宜长期使用，镇静
左西替利嗪
5mg
二代抗组胺
氯雷他定
10mg
二代抗组胺
咪唑斯汀
10mg
二代抗组胺
异丙嗪
10-20mgtds
一代抗组胺，不宜长期使用，可注射，短半衰期，镇静
卢帕他定
10mg
二代抗组胺
表2：二线药物
药品
推荐等级
特定适应症/说明/不良反应
奥马珠单抗
A
适用于治疗慢性荨麻疹的高剂量抗组胺药无效后
白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)
B1
与抗组胺药联合效果最佳治疗自身免疫性荨麻疹，对食品、食品添加剂或阿司匹林反应阳性的慢性荨麻疹，迟发性压力性荨麻疹。
氨甲环酸
D
减少血管性水肿的发作频次
环孢素
B
免疫抑制，需监测血压、肾功能和血清水平
吗替麦考酚酯
D
适用于治疗慢性荨麻疹的高剂量抗组胺药无效后
他克莫司
D
对严重的激素依赖性荨麻疹的治疗价值需要更多的随机对照试验
表3：罕见用药
药品
推荐等级
注意事项/
不良反应
缓激肽b2受体拮抗剂（艾替班特）
B
遗传性血管水肿(HAE)急性发作
氨苯砜
D
有几例成功治疗耐药的荨麻疹性血管炎的病例
帮助患有自身免疫性甲状腺炎的患者停止口服类固醇药物的治疗
羟化氯喹
D
可以提高生活质量，
但不能降低对药物治疗的需求
甲氨蝶呤
D
皮质醇依赖性慢性自发性荨麻疹患者（2例）有效
荨麻疹血管炎患者有效（1例）
司坦唑醇（达那唑）
C
对难治性荨麻疹患者有效但长期用药反应不详
柳氮磺胺吡啶
D
成功治疗过两例难治性延迟压力荨麻疹和血管性水肿
华法林
C
改善过6-8个对抗组胺药没有效果的患者的治疗
国外指南推荐CU一线治疗是常规剂量一种二代抗组胺药物治疗，对于一线治疗无效的慢性难治性荨麻疹，首选的二线治疗方案是增加抗组胺药物的剂量。
研究发现，当抗组胺药物增加剂量到2或3倍时，症状缓解率明显提高。增加至4倍时将近75%的CU患者可以控制症状。
目前已证实用到4倍剂量有效的二代抗组胺药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及卢帕他定。有荟萃分析结果显示，剂量增加可以明显改善瘙痒，但对风团数量依然没有有效的控制。
国内指南建议常规剂量二代抗组胺药物使用1~2周后不能有效控制症状时，二线治疗可以有以下多种选择：①更换品种或增加2~4倍剂量；②联合第一代抗组胺药；③联合第二代抗组胺药；④联合抗白三烯药物，特别是对于非甾体抗炎药诱导的荨麻疹。
国外有报告，白三烯拮抗剂孟鲁司特联合西替利嗪及法莫替丁治疗难治性荨麻疹可将有效率提高至66.7%。疗程同样以3个月为1个疗程。
在症状完全控制的情况下，可以逐渐减少剂量或者品种，比如3种药物联合，改为两种联合再逐步递减用药种类；每日给药改为隔日给药，然后隔两日给药等，缓慢减量直至停药。阿伐斯汀每日3次给药，减量时可能更容易让患者接受。
上述治疗无效的患者，需要三线药物治疗。研究显示，糖皮质激素能控制50%抗组胺药物治疗无效的CU，然而减量或停药后大部分患者会复发。
国际指南推荐剂量为泼尼松20~50mg/d，短期使用，症状控制后即停药，疗程不超过10d。为保证疗效，建议起始泼尼松0.5~1.0mg·kg·d。
环孢素可完全或基本控制约2/3的抗组胺药抵抗性CU的症状。剂量3~5mg·kg·d，分2~3次口服。奥马珠单抗对慢性抗组胺药物抵抗性CU有肯定疗效。剂量为mg或mg，每隔4周皮下注射，有效率可达75%以上，无严重不良反应。
其他如甲状腺素、抗凝剂、柳氮磺胺嘧啶、甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、他克莫司、IVIG、血浆置换均有成功治疗难治及抵抗性荨麻疹的案例，但都为个案报道，缺乏随机对照试验，仅在特殊的病例慎重使用。
妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗
原则上，妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物，必要时权衡利弊给予第二代抗组胺药物如氯雷他定等。
哺乳期妇女应选择乳汁浓度较低的抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪等。鉴于氯苯那敏可经乳汁分泌降低婴儿食欲及引起嗜睡，应避免使用。
2代抗组胺药如氯雷他定、地氯雷他定在治疗儿童荨麻疹证实安全有效，国内外指南均指出氯雷他定和地氯雷他定可作为治疗儿童慢性自发性荨麻疹（chronicspontaneousurticaria，CSU）的一线用药。
参考文献：
1.+BSACI指南：慢性荨麻疹和血管性水肿的管理。
2.慢性难治性荨麻疹的诊断及治疗策略中华皮肤科杂志，
3.中国荨麻疹临床诊疗指南版
4.氯雷他定联合地氯雷他定治疗儿童慢性自发性荨麻疹的临床观察中华皮肤科杂志，
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