甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。病人可表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症（甲减），有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。
按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎
一、概述：亚急性甲状腺炎（亚甲类）呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。
二、临床表现
常在病毒感染后1～3周发病。
1.上呼吸道感染前驱应症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3~4d达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。
2.甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颔角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。
3.甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。
4.甲状腺功能变化相关的临床表现：
⑴甲状腺毒症阶段：发病初期约50%～75%的患者体重减轻、怕热、心动加速等，历时约3～8周；
⑵甲减阶段：约25%的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能恢复阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状；
⑶甲状腺功能恢复阶段：多数病人短时间（数周至数月）恢复正常甲状腺功能，仅少数成为永久性甲减。
整个病程约6～12月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2%～4%复发，极少数反复发作。
三、实验室检查
1.血沉（ESR）：病程早期增快，﹥50mm/1h时对本病是有利的支持，ESR不增快也不能除外本病。
2.甲状腺毒症期呈现T4、T3浓度升高，甲状腺摄碘率降低（常低于2%）的双向分离现象。血清T3/T4比值常＜20。随病情发展，出现一过性甲减，T4、T3浓度降低，TSH升高。当炎症消退，甲状腺激素和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常
3.甲状腺细针穿刺和细胞学（FNAC）检查：不作为诊断本病的常规检查。
4.甲状腺核素扫描（99TCm或I）：早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。
5.其他：早期白细胞可增高。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阴性或水平很低。这些均不作本病的诊断指标。血清甲状腺球蛋白（Tg）水平明显升高，与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢，Tg也不作诊断必备指标。
四、诊断
根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且发硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。
五、鉴别诊断
1.急性化脓甲状腺炎：甲状腺局部或临近组织红、肿、热、痛及全身显著炎症反应，有时可找到邻近或远处感染灶；白细胞明显升高，核左移；甲状腺功能及摄碘率多数正常。
2.结节性甲状腺肿出血：突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但无全身症状，ESR不升高；甲状腺超声对诊断有帮助。
3.桥本甲状腺炎：少数病例可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低；但无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度增高。
4.无痛性甲状腺炎：本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。鉴别点：本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR不增快，必要时可行FNAC检查鉴别，本病可局灶性淋巴细胞浸润。
5.甲亢：碘致甲亢或甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现T4、T3升高和Ⅰ摄碘率降低的双向分离，需与亚急性甲状腺炎鉴别。可根据病程、自身症状、甲状腺疼痛、甲亢时T3/T4比值及ESR等作鉴别。
六、治疗
早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。
1.轻症可用乙酰水杨酸（1～3g/d，分次口服）、非甾体消炎药（如吲哚美辛75～mg/d,分次口服）或环氧化酶-2抑制剂。
2.糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体消炎药治疗无效者，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。初始泼尼松20～40mg/d，维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。避免过早过快停药，停药或减量过程中出现反复，仍可再使用糖皮质激素。
3.甲状腺毒症明显者，可以使用β-受体阻滞剂。本病无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物。
4.明显甲减持续时间久者可使用甲状腺素，但由于TSH减低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用。永久性甲减需长期替代。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
一、概述：本病又称桥本甲状腺炎（HT），是自身免疫性甲状腺炎的一个类型（同属自身免疫性甲状腺炎的还有萎缩性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、以及产后甲状腺炎）。女性发病率是男性15～20倍，随年龄增加患病率增高。本病发生是遗传和环境因素共同作用的结果。
二、临床表现：
HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。
1.甲状腺肿大呈弥慢性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬，与周围组结无粘连。
2.常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。
3.随病程延长，甲状腺组织破坏出现甲减。患者表现为怕冷，心动过慢，便秘甚至粘液性水肿等典型症状及体征。
4.HT与Graves病可以并存，临床上表现为甲亢和甲减交替出现。HT也可同时伴有其他自身免疫性疫病。
5.萎缩性甲状腺炎常以甲减为首发症状，患者除无甲状腺肿大外，其它表现类似HT。
三、实验室检查
1.血清甲状腺激素和TSH：根据甲状腺破坏的程度可分为3期。①早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；②以后发展为亚临甲减（游离T4正常，TSH升高）；③最后表现为临床甲减（游离T4减低TSH升高）。部分患者可出现甲亢和甲减交替的病程。
2.甲状腺自身搞体：TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一，尤其是出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的惟一依据。
3.甲状腺超声检查：HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。萎缩性甲状腺炎则呈现甲状腺萎缩的特征。
⒋FNAC检查：诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。
5.甲状腺摄碘率：对诊断本病并无实际意义。
6.过氯酸钾释放试验：50%～70%的HT患者为阳性，但也有较高的假阳性率，临床不断推荐常现使用。、
7.甲状腺核素显像：本项目也非HT或萎缩性甲状腺炎的常规检查。
四、诊断
凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAB和TgAb阳性，诊断即可以成立。FNAC检查有确诊价值。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。萎缩性甲状腺炎一般以甲减首诊。触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩，血清TPOAB和TgAb阳性即可诊断。
五、鉴别诊断
1.结节性甲状腺肿：有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗阴性或低滴度，FNAC检查有助鉴别。
2.甲状腺癌：分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变。
六、治疗
1.随访：如果甲状腺功能正常，随访是HT与萎缩性甲状腺炎处理的主要措施。每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。
2.病因治疗：目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。
3.甲减和亚临床甲减的治疗：L-T4替代疗法。
4.甲状腺肿的治疗：对于没有甲减者，L-T4可能具有减少甲状腺肿的作用，对年轻患者效果明显。甲状腺肿大显著，疼痛，有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减。
5.TPOAb阳性孕妇的处理：须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可怀孕；妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应立即给予L-T4治疗。
无痛性甲状腺炎
概述：
无痛性甲状腺炎又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、安静性甲状腺炎。任何年龄均可发生病，发病年龄30～50岁为多，男女之比为1：2～1：15。
临床表现
1.甲状腺肿大：半数病人仅轻度甲状腺肿大，呈弥漫性，货地较硬，无结节，无血管杂音，无疼痛及触痛为其特征。1/3病人甲状腺持续肿大。
2.甲状腺功能变化：典型的甲状腺功能变化类似于亚急性甲状腺炎，分为3个阶段，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。
实验室检查
1.甲状腺摄碘率：甲状腺毒症阶段＜3%是重要的鉴别指标之一，恢复阶段甲状腺摄碘率逐渐回升。
2.甲状腺激素：甲状腺毒症期，血清T3、T4增高，血清T3/T4＜20对诊断有帮助；甲减期T3、T4减低；恢复期逐渐恢复正常。
3.甲状腺自身抗体：超过半数病人TgAb、TPOAb阳性，滴度可较高；TPOAb增高常更明显。少数病人血中存在TSAb或TSBAb。自身抗体阳性不作为必备诊断条件。
4.Tg：在甲状腺毒症症状出现之前Tg即已明显升高，可持续多至2年。Tg升高对诊断意义不大。
5.甲状腺核素扫描：甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。
6.FNAC检查：鉴别困难时可进行。
鉴别诊断
与Graves鉴别，后者病程较长，甲状腺毒症病状更明显，T3/T4比值往往＞20，甲状腺摄碘率增高伴高峰前移。
治疗
1.甲状腺毒症阶段：避免使用抗甲状腺药物及放射性碘治疗。β-受体阻滞剂或镇静剂可缓解大部分病人临床证状。不主张使用糖皮质激素。
2.甲减期：一般不需治疗。症状明显或持续时间久，可短期小量应用甲状腺激素，数月后停用。永久性甲减终生激素替代。
3.随访：本病有复发倾向，在临床缓解后数年内定期监测甲状腺功能。
产后甲状腺炎
产后甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个类型。临床表现为产后1年内出现一过性或永久性甲状腺功能异常。可分为3个亚型，即甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型。甲亢甲减双相型是产后甲状腺炎典型的临床过程。
诊断：产后1年内发生甲状腺功能异常，可以表现甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型3种形式；产前无甲状腺功能异常病史；排除产后Graves病。符合上述条件即可诊断产后甲状腺炎。
治疗：多数产后甲状腺炎呈现自限性过程。甲亢期不需服抗甲状腺药物。甲亢症状严重时可给予β-受体阻滞剂等对症治疗。甲减期血清TSH＜10mIU/L时不需甲状腺激素替代治疗，TSH可自行恢复。
随访：曾患产后甲状腺炎者每年监测TSH。
[本资料由朱明恕主任医师根据《中国甲状腺症病诊治指南——甲状腺炎》（）编写]
(本指南刊登于《中华内科杂志》年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文)
年4月28日
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