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今天一起学习甲状腺功能异常与不良妊娠的内容，因为目前多数医疗机构对不良妊娠患者的甲状腺检测也成为常规检查项目。患者拿到结果后，但凡有任何一项指标异常都会咨询到我，所以有必要先自我学习。
文章内容比较多，搬凳子坐下，慢慢读。你也可以按照红色标题捡重点。
第一部分：认识甲状腺及甲状腺激素。
首先看看甲状腺是什么，在哪里？
甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
甲状腺有什么功能？
甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。
甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。
甲状腺激素有什么功能？
甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。
第二部分：甲状腺疾病的临床表现。
以下症状你要警惕甲状腺疾病的发生：
1、甲状腺功能减退的患者常常有下述症状：疲乏、易困倦和（或）软弱无力，怕冷、记忆力减退，体重增减或难以减轻体重（即使控制饮食和运动）、抑郁、便秘、月经紊乱和（或）不育，关节和肌肉疼痛，毛发和指甲变薄变脆和（或）皮肤干燥、起皮。
2、患有甲状腺功能亢进的患者常表现出：饮食如常但体重下降，紧张、焦虑、易激惹、爱生气、心律很快（常超过次/分），眼睛突出、凝视、手颤、肌肉无力、疲乏、脱发、大便次数增加，指甲生长较以前变快，皮肤薄而格外光滑，怕热、爱出汗和月经紊乱。常常被误认为是其他疾病如妊娠、更年期或抑郁的表现。
第三部分：常见甲状腺病变的分类表现
1.甲状腺结节
结节就是肿块，一般将小的肿块称为结节。甲状腺结节是甲状腺内存在一个或多个结构异常的团块，是甲状腺疾病最常见的表现。增生、肿瘤、炎症都可以造成甲状腺结节，肿瘤还要分良性和恶性。
女性和男性的发病比例为4：1；从年龄来看，儿童较少，随年龄增长结节发病率逐步增高，50岁以上发病率达到50%。
大多数甲状腺结节发展缓慢，又无临床表现，不需要处理。恶性结节大多数是甲状腺乳头状癌，手术后无需放化疗，部分病人辅以碘-治疗，预后较好。
2.甲状腺功能亢进
简称“甲亢”，是指甲状腺合成和分泌甲状腺激素增加导致血液中甲状腺素增多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。主要表现有：心慌、怕热、多汗、易激动、焦虑不安、食欲好、消瘦、排便次数增多等。血液检测表现为T3、T4升高，TSH降低。甲亢的原因：①原发性甲亢，如Graves病，最常见，占所有甲亢的85%左右；②继发性甲亢，如结节性甲状腺肿伴甲亢；③甲状腺高功能腺瘤。甲亢不是一种疾病，治疗方法根据病因有所不同，主要分三种：①抗甲状腺药物治疗；②碘-治疗；③外科手术治疗，不同的方法有各自的适应症。
3.甲状腺功能减退
简称“甲减”。是指甲状腺激素合成和分泌减少引起血液中甲状腺素减少或组织利用不足导致全身代谢减低的临床综合征。
主要表现有：怕冷、少言、淡漠、乏力、便秘、腹胀、浮肿、皮肤干燥、记忆力差、食欲不佳等。血液检测表现为T3、T4降低，TSH升高。
甲减的原因：①原发性甲减，占95%，原因有甲状腺自身免疫炎症、甲状腺手术、甲状腺碘-治疗等；②中枢性甲减：下丘脑、垂体病变，常见诱因有垂体大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血；③甲状腺激素抵抗综合征。目前甲减的治疗就是补充左旋甲状腺素（L-T4）。以临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4（总T4）、FT4（游离T4）维持在正常范围为目标。
4.桥本氏甲状腺炎
除了甲亢和甲减，还有不少网友问到了桥本氏甲状腺炎。“桥本氏甲状腺炎”又称“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体（甲状腺球蛋白抗体TG-Ab和甲状腺过氧化物酶抗体TPO-Ab），甲状腺组织中有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，导致炎症发生。这种慢性炎症会造成甲状腺组织逐步损伤，最终甲状腺素合成能力下降，出现甲状腺功能减退。
目前尚无针对病因的治疗方法，提倡低碘饮食。①患者若甲状腺功能正常，那么每半年到一年需要随访1次。随访主要检测甲状腺功能（即验血查T3、T4、TSH指标），必要时做B超检查（因桥本常伴有结节，有时并存其他疾病，所以要通过B超检查了解结节的变化情况）。②如有甲减和亚临床甲减，可用左旋甲状腺素替代治疗。③桥本伴甲亢一般需要抗甲状腺药物治疗，由于症状常较轻，甲亢较易控制，治疗中易发生甲减。
第四部分：妊娠期甲状腺功能及抗体的生理性变化
1.血清结合甲状腺素浓度增高
妊娠6～8周开始，血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度增加，妊娠20周前达到平台，约为非妊娠时基值2倍左右，并持续妊娠全程。这是由于妊娠期雌激素增加，使肝脏TBG合成增加，并使TBG糖基化致其代谢清除率减慢、半衰期延长。此外，TBG浓度增加使得TT4浓度增加，甲状腺外T4贮存池增大。
由于妊娠对血清TBG浓度的影响，诊断甲亢时应优先选择血清游离甲状腺素（FT4），亦有学者选择TT4作为检测妊娠甲状腺功能的指标。妊娠期间可通过应用系数1.5来调整TT4的参考范围。我们从碘适量地区正常妊娠妇女中获得的资料显示，TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，并持续至分娩（图1）。
2.血清TSH浓度减低
血清TSH水平是诊断妊娠期甲状腺疾病最重要的指标，如何制定妊娠期血清TSH参考范围是近年争论的热点问题。
TSH于妊娠第8周开始下降，第10～12周降至最低点，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%的妊娠妇女可低至0.1mIU/L以下；妊娠第16周开始回升。本课题组从碘适量地区经严格筛选得到例妊娠4～36周妇女获得的TSH参考范围为：妊娠第8周TSH水平下降，第12周达到最低值，中位数为0.78mIU/L，正常参考值范围为0.09~2.96mIU/L，与非妊娠对照组相比，中位数下降35%；之后TSH逐渐上升，于妊娠第24周后趋于平稳（图2）。
血清hCG浓度在受孕后第1周就开始增加，3个月内达到高峰，然后下降。hCG和TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。因此，血清FT4妊娠期间呈现先轻微上升、后轻微下降、最后稳定的变化趋势，全过程波动在15%左右。妊娠早期在hCG刺激下FT4升高，导致垂体TSH的抑制，血清hCG与TSH呈镜像关系（图3）。血清hCG每增加00IU/L，血清T4增加0.6pmol/L，同时血清TSH浓度减少0.1mIU/L。
妊娠甲状腺疾病的诊断不能采用普通人群的诊断标准，应采用妊娠期特异的参考范围。
3.胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加
人体存在3种甲状腺激素脱碘酶。Ⅰ型5’脱碘酶主要存在于肝、肾、甲状腺等组织，妊娠时无变化。
胎盘中存在Ⅱ型5’脱碘酶和Ⅲ型3’5’脱碘酶。Ⅱ型5’脱碘酶可使胎盘局部的T4脱碘形成T3。
在妊娠后半期，胎盘的Ⅲ型3’5’脱碘酶含量显著增加，可使T4脱碘成为反三碘甲状腺原氨酸（rT3），此种特有作用导致了胎儿低T3、高rT3的甲状腺激素构成特点，但其生理意义尚不清楚。
4.母体对碘的需求量增加
妊娠期间碘需求量增加的原因有3点：一是妊娠期间肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除率增加，导致碘过量丢失；二是妊娠引起的TBG浓度增加导致细胞外液碘池容量增大；三是胎儿自妊娠10周始甲状腺已具有摄碘能力，12周后即具有合成甲状腺激素的能力，需要碘原料。所以，育龄妇女的碘摄入量为μg/d，妊娠和哺乳期妇女则需增至μg/d。边缘性缺碘地区的妇女在妊娠期间会因碘缺乏出现甲状腺肿大，甚至在碘充足的美国，女性的甲状腺体积在妊娠期间亦会增大10%～20%。
5.血清甲状腺自身抗体浓度减低
妊娠是母体对胎儿免疫排斥的一种平衡机制的体现，因胎儿携带了父母双方的主要组织相容性抗原（MHC），母体必然对其发生免疫排斥。为保护胎儿，母体的免疫系统做出妥协，采取了一种适度的免疫抑制。因此，所有自身免疫病（包括自身免疫甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节性大动脉炎等）在妊娠时都出现病情缓解、分娩后免疫反跳又使自身免疫疾病加重的现象，相关自身抗体也表现为相同趋势。
甲状腺自身抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），二者在妊娠后滴度减低，分娩后反跳性增高。母体的免疫抑制在妊娠早期就开始，妊娠前半期可能最强，20周后逐渐达到平台期，直到妊娠结束。
第五部分：圈重点：妊娠期甲减的应对策略。
问题1：妊娠期临床甲减亚临床甲减的诊断标准妊娠期临床甲减诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限，血清FT4妊娠期参考值下限。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限，血清FT4在参考值范围之内。
问题2：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？、
中国妊娠期临床甲减的患病率在1.0%左右，研究显示，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低体重儿、死胎和流产等，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。因此，一旦确认妊娠期临床甲减，建议进行常规治疗。
问题3：妊娠期临床甲减治疗的原则妊娠期临床甲减首选L-T4（优甲乐）治疗，不建议使用三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素治疗。L-T4起始剂量50~μg/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内。
问题4:妊娠期临床甲减的监测频度可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。临床甲减患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。
问题5：妊娠期亚临床甲减需要治疗吗？
多数的临床研究提示，妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局的风险，至于妊娠期亚临床甲减是否会增加后代神经智力发育损害的风险，还是有一定的争议。由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。
问题6：单纯性低甲状腺素血症需要治疗吗？
血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常，可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗。
问题7：单纯甲状腺自身抗体阳性该如何处理？单纯甲状腺自身抗体TPOAb阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性，这种情况不需要治疗，但是需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4~6周检测一次，在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。
第六部分：常见治疗治疗误区。
1.TSH切点值（大多数人关心的问题）
早在年时，我国已有多项研究报告妊娠早期妇女TSH上限＞2.5mIU/L。这一观点也被不同国家的多项研究所证实。但有研究显示，采用2.5mIU/L这一切点值可能导致对于妊娠期亚临床甲减的过度诊断，这一研究也是美国甲状腺协会“ATA”年更改指南的重要证据之一。
那么，如何设定TSH切点值？当前指南都建议要建立妊娠特异性的参考范围。ATA建议采用4.0mIU/L作为TSH参考范围上限，近似于非妊娠妇女参考范围上限减去0.5mIU/L。在中国人群，可通过非妊娠妇女参考范围上限下降20%或采用4.0mIU/L获得妊娠早期TSH上限切点值。
2.亚临床甲减治疗
对于TSH≥2.5mIU/L的妊娠妇女，超过3/4的医生认为应该治疗，并应考虑甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，TSH的治疗目标为低于2.5mIU/L。
ATA最新指南建议，妊娠妇女TSH≥2.5mIU/L应评估TPOAb，根据TSH水平和TPOAb是否阳性决定是否应用L-T4治疗。妊娠期亚临床甲减是否治疗需考虑TSH水平、TPOAb是否阳性和是否有流产等不良妊娠结局三个因素。
关于如何用药，我国指南有明确建议，应根据TSH水平选择起始剂量，并根据TSH治疗目标调整剂量。TSH治疗目标应设定为控制在妊娠期特异性参考范围。
3.TPOAb阳性
多数医生把TPOAb作为妊娠妇女的常规检测指标之一，对于甲功正常、单纯TPOAb阳性的妇女，主张在怀孕前就给予治疗。
妊娠期TPOAb阳性确实可能导致流产和早产的发生风险增高。然而，目前的观点是，对于甲功正常、TPOAb阳性的妊娠妇女，建议密切监测甲功。如果TSH＞2.5mIU/L、TPOAb阳性、既往有不良妊娠结局的妇女，可以考虑治疗，可能带来潜在获益。但不主张给予妊娠期单纯TPOAb阳性的妇女补硒治疗。
第七部分：官方权威指南！
年1月6日，美国甲状腺协会（ATA）发布了最新的“妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治指南”，包括甲减、甲状腺毒症、甲状腺结节和甲状腺癌等。一共97个要点，内容太多。小主们可自己找度娘下载学习。
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