医院甲状腺手术团队最近通过对近5年收治的毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌病例进行案例分析，让大众了解更多有关毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌的科学知识。
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青年女性的杀手
毒性结节性甲状腺合并甲状腺乳头状癌的患者，男女构成比为1:6.8，女性约占87.1%，发生年龄为23-75岁之间，其中年龄小于45岁者约占71%，可见疾病趋向于年轻化。
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临床表现：患者的病程从2周到20年不等，77.5%的患者有甲状腺毒症表现，如突眼、心悸、消瘦、手颤，25.8%的患者有颈前肿大或肿块表现，3%的患者可无症状，仅检验提示甲状腺功能亢进。
通过研究发现，毒性结节性甲状腺中合并甲状腺乳头状癌好发于青年女性，癌灶多位于单侧，但临床表现不典型，因此，患者术前容易被临床漏诊。邱昌洪主任医师表示
甲状腺肿是引起甲状腺功能亢进的常见病因之一，过去普遍认为毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺癌是罕见的,然而，最近的研究表明约19%的毒性结节性甲状腺患者可合并甲状腺癌，之所以造成这种认识上的差异，可能是其后期手术治疗及病理检查的推广有关。
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起病隐匿
据了解，毒性结节性甲状腺合并甲状腺癌其临床表现与毒性结节性甲状腺并无差异，表现为甲状腺毒症或颈前肿物。超声表现：甲状腺彩超是术前诊断甲状腺疾病最有意义的无创检查手段，在毒性结节性甲状腺肿合并乳头状癌的病例中，71%例可通过彩超发现结节，25.8%的病例中可发现伴有钙化，29%的病例可发现伴有颈部淋巴结增大，结节边界不规则者约占58.1%，结节内部见有血流信号者约占48.4%，结节同时出现钙化、边界不清、内部有血流等典型癌灶表现者仅占9.7%。
病理特点：病理可检出直径0.1cm的癌灶，约87.1%的病例为微小乳头状癌，瘤体直径≥0.5cm者占58.1%，全为单侧叶发病，少数病例提示可有中央区及颈侧区淋巴结转移，3.2%的病例可有癌灶侧及对侧颈部淋巴结同时发生癌转移。
尽管高频彩超被认为是辅助甲状腺结节定性最敏感的检查手段，但绝大多数癌灶为微小癌，最小的癌灶可达1mm，容易出现假阴性检查结果。
网络图仅从回声增粗和血流情况判断，则易与格雷斯夫病、桥本氏甲状腺炎高代谢阶段相混淆，结节伴有钙化仅为少数病例，仅占25.8%，同时具备钙化、形态不规则、血流信号等典型癌性表现者仅占9.7%，如非经验丰富的彩超医师进行检查容易出现漏诊情况。
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低TSH水平患者难以从血液检验中发现
甲状腺癌自身存有一定惰性，病情多进展缓慢，甲状腺功能亢进患者自身低促甲状腺激素（TSH）水平也有利于抑制甲状腺癌的发展,因此，其癌变状态难以从血小板分布宽度、红细胞分布宽度、中性粒细胞/淋巴细胞比值、胸苷激酶-1等肿瘤标记物上有效体现。血液检验学特点：研究中，患者的甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、肿瘤标记物、血小板分布宽度、红细胞分布宽度、中性粒细胞/淋巴细胞比值、胸苷激酶-1等方面均无显著的诊断价值。
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术中行冰冻活检是必不可少的手段
邱昌洪表示
由于彩超引导下行细针穿刺活检在国内起步较晚，各地区诊治水平参差不齐，而且甲状腺结节合并甲状腺功能亢进存在明确的手术指征，术前行有创穿刺活检是否存有必要仍需探讨，如果术前彩超检查未能发现结节，术中行冰冻活检是必不可少的手段，可发现大小2mm以上的癌灶，是否采取术中冰冻活检直接影响手术的效果。05
常见治疗术式
治疗甲状腺常用的术式包括以下三个术式:1、甲状腺双侧次全切术；
2、Dunhill手术；
3、甲状腺全切除术;
这些术式各有利弊:以甲状腺双侧次全切术为例，虽损伤旁腺及喉返神经的几率降低，但复发率、再次手术率、再次手术损伤旁腺和喉返神经的几率可升高，初次手术后残留组织成为恶变的根源。
因此，大部分主张对甲状腺功能亢进合并甲状腺癌的患者施行甲状腺全切术。
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治疗手段要慎重选择
毒性结节性甲状腺肿的患者处于低水平的促甲状腺激素（TSH），尽管低水平TSH有利于抑制甲状腺乳头状癌的形成，但仍不能排除合并甲状腺乳头状癌以及发生颈部淋巴结转移的可能。
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邱主任提醒
对毒性结节性甲状腺肿的患者而言，应慎重选择碘或微波消融治疗。至于合并甲状腺乳头状癌的病例是否应该常规接受预防性中央区淋巴结清扫或功能性根治，则有待进一步探讨。
总而言之，毒性结节性甲状腺合并甲状腺癌的发病率已较前明显升高，毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌好发于青年女性，癌灶多位于单侧，部分病例可出现颈部淋巴结转移，但临床表现多不典型，术前诊断困难，需要群众们加强对该疾病的认识，选择科学的诊治手段。备注：本次案例分析所纳入的案例均来自肇庆地区，综合术前甲状腺功能和彩超结果，以及术后石蜡病理，明确诊断为毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌的病例。但不包括合并甲状腺炎、其他病理类型的甲状腺癌，或非毒性结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的案例。
甲状腺外科手术团队简介：
邱昌洪团队领衔专家，毕业于华西医学院，医院甲状腺外科学科带头人，“肇庆市首批中青年拔尖医学人才”，中国医师协会广东省甲状腺专业委员会委员，广东省头颈外科委员会委员，医院学会甲状腺委员会委员，广东省肿瘤MDT工作委员会委员，广东省医师协会减重与代谢病工作委员会委员，肇庆市医学会肿瘤专业委员会常委
擅长于甲状(旁)腺良恶性肿瘤的临床诊治，其个人在甲状腺疾病腔镜诊疗领域在市内首屈一指，近2年以第一作者及通讯作者身份发表SCI论文3篇。团队主要成员包括张辉挺、陈景宇、卢玉元等医师组成。团队在邱昌洪的带领下，以规范治疗、功能保护、微创美容为特色的甲状腺外科理念，在市内外享有一定知名度。
来源：医院
图片来源：网络图片
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