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为学-彭端淑（清）
天下事有难易乎?
为之，则难者亦易矣；
不为，则易者亦难矣。
人之为学有难易乎?
学之，则难者亦易矣；
不学，则易者亦难矣。
引子
知难不难
胸骨后甲状腺肿通常是普外科的疾病，胸外科只是辅助：如果位置过深则开胸切除。但从上学到工作近十年来，没有一例开胸，全部通过颈部切口完成。而且据普外科大夫讲，胸骨后甲状腺肿的胸腔部分与周围组织界限清楚，很好分离，基本上一拉就能出来。最近，我科收治了两例胸骨后甲状腺肿（瘤）的患者，通过亲自参与手术，发现这个手术确实不难。正应了那句老话“为之，则难者亦易矣；不为，则易者亦难矣。”
#1
甲状腺下囊肿
第一位是个63岁男性患者，因为活动后有气喘行胸部CT检查发现胸骨后方一囊肿，紧贴甲状腺，有可能是甲状腺的囊肿，也可能是上纵隔囊肿。囊肿张力比较大，气管受压迫右偏，这可能是患者气喘的原因。
CT上看着非常深，已经到主动脉弓上方，但通过三维重建，可以看到囊肿主体就在胸骨上缘附近。手术的时候如果将头后仰，囊肿可随气管上移，显露会更清楚些。
术中的情况和预计的差不多：囊肿主体在胸骨后方，张力比较大，与甲状腺贴住但不粘连，更像是一个纵隔囊肿。
甲状腺周围的手术，最怕的就是损伤喉返神经、喉上神经，造成患者声音嘶哑或饮水呛咳。术前反复看甲状腺解剖，虽然知道喉返神经位置比较深，但术中还是有点没谱，看到条索状的结构，就用剪刀锐性分离，避免误伤。
最终手术非常顺利，术后患者没有出现神经损伤表现，复查胸片可以看到气管受压表现明显好转。第二天拔除引流，出院前复查B超也没有积液，之后顺利出院。
#2
甲状旁腺腺瘤
第二例患者是54岁女性，体检发现胸骨后甲状腺肿物，这是一个实性占位，与甲状腺相连，向下坠入胸腔至主动脉弓水平，气管受压右偏。
这个手术相对复杂，术中发现肿瘤来自甲状腺，需要切除一部分甲状腺左叶。术中对喉返神经保护也很到位。术后没有声音嘶哑表现。
最终病理证实该肿瘤为甲状旁腺腺瘤。
#3
写在最后
GrainRain,OneofTheTwenty-FourSolarTerms
通过这两例患者的治疗和我最近在延庆下乡的体会，更加充分地感觉到“积极主动”四个字对工作和人生的意义。延庆的胸外科是“胸、心、血管外科”，除了收治肺部疾病患者，当时接诊了一位心内膜炎换瓣术后、可疑感染的患者，大家都一筹莫展、无从下手，因为对心外、心内的临床知识都很陌生。这时正好有一位北医三院心外科大夫在这里下乡，他带着本院一位年轻医生就把这位患者管了起来，从用药、调药、做血培养、常规化验检查、相关疾病概念、诊疗原则一点一点向年轻大夫传授。年轻大夫学习很积极，很快就掌握了感染性心内膜炎诊治的核心知识。后来在年前收治了另一位换瓣术后、医院心功能一直恢复不好的患者，经过他们的悉心治疗，患者从不能下床到活动自如，不仅患者过了个好年，最关键是让大夫体验到了行医的成就感和知识的力量，也让周围医生、领导知道他是一个“靠谱”的人。当然，也有年轻大夫不愿意管理复杂患者，遇到难题就交给其它医生，这样不仅自己难以成长，没有核心技术，更重要的是让周围人觉得你“不靠谱”，慢慢被边缘化。在日常工作中，我最不喜欢听的就是“这个我不会，那个我没学过，让别人管吧”，这不是一个医生应有的态度。所有的知识都有学习的过程，知难而不难。
在延庆，科里有一位让我非常敬佩的方大夫。当时急诊遇到一位肾功能衰竭、胸腔积液的患者，他对患者说“你先去肾内科、ICU看，如果他们不愿意收，我来收”；遇到多发伤患者，即使胸部损伤很小、但其它科室住不进去的，他也是能收尽收；终末期肿瘤患者，家属想去北京试试中医治疗，很多大夫可能都巴不得患者出院，他会对家属说“你们尽管去看，如果患者状态不好，别处不收，方大夫还给你留床”。这就是人的品牌，一但树立起来，大家都认，医院职工有病号都会找他。说到底就是责任心、医者的初心，在“追责”泛滥的年代，这种责任心尤其可贵。
一百多年前，曾国藩、李鸿章，他们面对千年未有之大变局，也不知道怎么做，但他们愿意委曲求全、认认真真地做好每一件具体的事，最终串起了人生的功业。相反，曾经的“革命志士”汪精卫在辛亥革命后发现中国依然是个烂摊子，民主没有改变中国、革命理想幻灭，三天两头出国逃避，权力被蒋介石一点点剥夺，格局越来越小，走入卖国求荣的死胡同，最后一事无成、遗臭万年。
大到国家、民族也是一样。犹太人在年前复过国，所以20世纪他们能建立起以色列；年来，我们一直是世界的中心，虽然近百年的耻辱让我们不堪回首，但我们一直朝着正确的方向努力。既然我们曾经做到过，那么我坚信中华民族能重回世界之颠！
王冲主治医师｜医院
wangchong