甲状腺结节评估
表1，P7THYR?1
临床表现
检查
△对①已知的；或②体检可疑的；或③影像学检查偶然发现的甲状腺结节：检测TSH；甲状腺及颈部超声（包括颈部外侧淋巴结）
甲状腺结节并TSH水平低
放射性碘成像，碘甲状腺摄取和扫描→见表2
甲状腺结节并TSH水平正常或升高→见表3
→见表3
表2（接表1）
放射性碘成像，碘甲状腺摄取和扫描
自主功能结节
(热结节)
如有指征，评估和治疗甲状腺毒症（罕见为恶性）（注b）
低功能结节
根据临床和超声特征考虑行超声引导下细针穿刺活检（FNA）→见表4超声特征（THYR-2）
表3（接表1）
甲状腺结节并TSH水平正常或升高（注a）
根据临床和超声特征考虑行超声引导下细针穿刺活检（FNA）→见表4超声特征（THYR-2）→见表4
注a：根据临床指征评估和治疗甲状腺功能减退。
注b：对于界限清楚的自主结节，很少需要行FNA，可能复查超声也不必要。对于未达细针穿刺标准的其它结节，或超声或细针穿刺提示良性的结节，随访监测应包括在6-12个月后复查超声；如果病变稳定达1-2年，后续超声复查间隔时间可考虑为3-5年。如果病变长大，后续处理遵循THYR-2。
表4，P8THYR?2
超声特征
FNA指征
实性结节
具有可疑超声特征（注c）
≥1.0cm
若有指征行FNA,(见THYR?3,THYR?4,
和THYR?5)
或结节监测（注h）
没有可疑超声特征
≥1.5cm
混合性囊实性结节
具有可疑超声特征（注c）
实性成分1cm
没有可疑超声特征
实性成分1.5cm
海绵状结节
（注d）
≥2.0cm
单纯囊肿
无指征（注e）
可疑颈淋巴结
（注f,g）
FNA淋巴结±FNA相关的甲状腺结节
上述标准可以作为一般准则。患者知情同意的内容包括为明确组织病理学诊断（特别是结节较大[4cm]或较高危的临床情况时）而行腺叶切除术或甲状腺全切术。TI-RADS或ATA标准可作为一种替代评分系统。
注c：可疑的超声特征包括低回声、微小钙化、边缘呈浸润性生长、横切面中纵径大于横径。结节恶性可能性比较低的超声特点包括海绵状结节、等回声或高回声实性结节以及无以上任何可疑超声特征的混合性囊实性结节。
注d：50%以上的结节体积由多发微囊肿聚集组成。
注e：除非作为治疗手段。
注f：洗脱液Tg检测可能用于淋巴结转移的诊断，如果细胞学检查结果阴性或不能确立诊断，推荐行该检查。考虑在淋巴结活检时进行。
注g：可疑淋巴结特征可能包括低回声、呈圆形、淋巴结门消失、囊性或者部分囊性、和/或微小钙化。
注h：对于界限清楚的自主结节，很少需要行FNA，可能复查超声也不必要。对于未达细针穿刺标准的其它结节，或超声或细针穿刺提示良性的结节，随访监测应包括在6-12个月后复查超声；如果病变稳定达1-2年，后续超声复查间隔时间可考虑为3-5年。如果增大和/或超声特征发生改变，考虑行FNA并遵循THYR-3、THYR-4和THYR-5进行后续管理。
表5P9THYR?3
FNA结果
治疗
癌或疑似癌
乳头状或可疑乳头状癌
见初始治疗
髓样或可疑髓样癌
见初始治疗
未分化或可疑未分化癌
见初始治疗
表6
滤泡细胞或Hürthle细胞肿瘤（注i,j）
临床和/或影像学高度怀疑恶性肿瘤（注l）
是→为了明确诊断/治疗，考虑腺叶切除术或甲状腺全切除术（注n）
否→①考虑诊断性腺叶切除术；②考虑对滤泡细胞肿瘤做分子诊断（注j,o）(见THYR?4)；③如果为低危或者根据患者意愿，考虑结节监测
表7
意义未明的非典型增生或意义未明的滤泡性病变（AUS/FLUS）
（注j,k）
临床和/或影像学高度怀疑恶性肿瘤（注l）
是→为了明确诊断/治疗，考虑腺叶切除术或甲状腺全切除术（注n）
否→①重复FNA（注p）；
②考虑诊断性腺叶切除术；③考虑分子诊断（注j,o）(见THYR?4)，结节监测
注i：替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。
注j：滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这是无法通过细针穿刺确认的。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如根据基因谱判断滤泡细胞肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]，意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAFVE突变时，参看(PAP-1)。如果分子学检测结合临床及超声特点，预计结节有恶性的风险而FNA细胞学检查所见倾向为良性(恶性风险大约5%或更低)，可考虑观察。分子标志物应该结合每个病人的临床特点、影像学检查结果及细胞学特征给予谨慎的分析、解读。
注k：估计恶性风险为6%-18%。
注l：基于结节生长迅速、影像学改变、体格检查、年龄、放射线暴露史以及家族史。
注m：治疗选择排列顺序不代表按优先顺序。
注n：甲状腺全切术可考虑用于Hürthle细胞肿瘤、有放射线暴露史或对侧腺叶也存在病变者。
注o：分子学诊断可能不能良好地运用于Hürthle细胞肿瘤。
注p：考虑第二次病理意见。
表8
分子学诊断结果
治疗
AUS/FLUS（注j,k）
再次行FNA检查和/或考虑分子诊断（注j）
分子诊断指示良性病变（注j）→结节监测
分子诊断未做或信息不足→结节监测或为明确诊断/治疗，考虑腺叶切除术（注q）
分子诊断指示恶性病变→考虑腺叶切除术或为明确诊断/治疗行甲状腺全切除术
表9
分子学诊断结果
治疗
滤泡性肿瘤
（注i,j）
考虑分子诊断（注j,o）
分子诊断指示恶性病变→考虑腺叶切除术或为明确诊断/治疗行甲状腺全切除术
分子诊断未做或信息不足→考虑腺叶切除术或为明确诊断/治疗行甲状腺全切除术
分子诊断指示良性病变（注j）→结节监测
注q：临床危险因素、超声特征以及患者偏好有助于决定是选择积极监测还是适宜行腺叶切除术。
表10
FNA结果
治疗
甲状腺淋巴瘤
活检取材不足，无法诊断
囊性
联合超声，重新穿刺可疑区域
实性
超声引导下再次行FNA并立即行细胞学读片以确定样本量足够（首选）
或如果再次行FNA仍为非诊断性，考虑手术
良性
（注r）
结节监测；如果结节增大（注t）。重新FNA或考虑手术
注r：包括结节性甲状腺肿、胶质结节、增生性/腺瘤性结节和桥本氏甲状腺炎。估计恶性几率大约5%或更低；考虑观察。
注s：6-12个月后复查超声，若持续稳定1-2年，则考虑每3-5年复查一次超声。
注t：增大定义为结节体积增加50%或者在2-3条径线上尺寸增加20%。大小的改变应2mm并通过图像的直接对比来评估。一般来说，没有指征对增大中的良性结节行2次以上活检。
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