患者男，47岁，因“反复颈前区疼痛伴发热1＋月”入院。入院前1＋月，因“感冒”出现颈前区疼痛，右侧为主，吞咽及按压时明显，无放射痛，伴发热，最高40.3℃，伴有头晕、头痛、乏力、多汗、食量增加，按“感冒”对症治疗无好转，遂在外院住院治疗，诊断为“亚急性甲状腺炎”，予以激素抗炎、止痛治疗10天，颈部疼痛症状稍有好转，但仍反复有发热，遂至我科住院。
病程中无其他不适。既往无特殊。
查体咽部充血，扁桃体Ⅰ°大，无脓性分泌物，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质地偏硬，明显触痛，未扪及明确结节。余无阳性体征。
辅助检查血常规示WBC11.56×/L、NEUT0.，余无异常，ESRmm/h，甲功示FT38.45pg/ml，FT42.83ng/dl，HTSH0.uIU/ml，ATG及A-TPO均正常，肝肾功及免疫全套正常。
彩超提示“甲状腺：左侧叶大小约2.3×2.6cm，右侧叶大小约2.3×2.5cm，峡部厚约0.2cm，包膜光整。甲状腺左侧叶可见范围约2.7×1.0cm偏低不均回声区，无明显包膜。右侧叶可见范围约4.1×2.4cm类似回声。CDFI：内可见较丰富血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结。”
诊疗经过入院诊断考虑亚急性甲状腺炎，给予激素抗炎，疼痛有减轻，发热好转，仅夜间有低热，37.8℃左右。
但入院4天后开始再次反复出现夜间高热，39.8℃～40.1℃，颈部疼痛加重，伴咽痛，查体：双侧扁桃体肿大Ⅰ°，未见脓性分泌物，甲状腺触痛明显，复查血WBC15.59×/L，NEUT0.，HGB90g/L，PLT正常，ESR84mm/h，PCT3.17ug/L，甲状腺球蛋白ng/ml，彩超示“甲状腺形态失常，体积增大，包膜不光整，实质回声偏低，增粗不均质，内可见条索样强回声。右侧叶中极可见大小约0.6×0.5×0.5cm稍强回声结节，边界清晰，形态规则，内回声不均质，内可见不规则的液区。双侧颈部可见肿大淋巴结，结构清晰。”遂行甲状腺穿刺活检并送检培养，停用激素，加用头孢西丁抗感染，后甲状腺穿刺组织培养及血培养回示“无细菌生长”。病理检查回示“条索状甲状腺组织滤泡广泛破坏，大量炎细胞浸润，并可见微脓肿及多核巨细胞”。
抗感染治疗3天患者仍反复高热，夜间明显，复查血WBC12.52×/L，NEUT0.，HGB93g/L，PLT正常，PCT0.ug/L，甲功示FT.3pg/ml，FT44.ng/dl，HTSH0.uIU/ml，复查甲状腺彩超无明显改变，遂改用万古霉素抗感染，2天后仍有夜间高热，考虑亚急性甲状腺炎合并急性甲状腺炎，继续万古霉素抗感染，同时再次加用激素抗炎，当晚患者体温即降至正常，并未再出现发热，患者颈部疼痛持续减轻，甲状腺明显缩小至Ⅰ°，触痛缓解，11天后复查血沉35mm/h，甲状腺球蛋白降至正常，甲功明显好转，遂出院，出院后继续口服强的松治疗，剂量缓慢递减至停药，出院2月随访患者无不适，甲状腺彩超无异常，甲功正常。出院4月后随访无复发。
讨论该病例最初按亚急性甲状腺炎治疗，患者疼痛症状有缓解，体温下降，但4天后再次出现反复高热，行病检提示微小脓肿形成，遂按急性甲状腺炎治疗，血象及PCT均下降，但仍反复夜间高热，最后同时抗感染及激素抗炎治疗，患者病情缓解。诊断考虑：亚急性甲状腺炎基础上合并急性甲状腺炎。
亚急性甲状腺炎是一种非化脓性自限性疾病，病程可持续2～3个月，少数患者迁延1～2年，是较为常见的一种甲状腺疾病，男女发病率约为1:3～1:6。典型临床表现为发热、颈部疼痛与触痛、甲状腺肿大和甲状腺毒症，摄碘率下降，呈“分离现象”。
急性甲状腺炎是由化脓菌通过血液、淋巴管或邻近组织感染直接蔓延至甲状腺所引起，其病原菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等，可分为弥漫型和局限型。典型临床表现为高热、寒战，甲状腺部位肿大，皮肤红、皮温高，伴剧痛，压之可有波动感；血白细胞总数明显增高，核左移；B超示肿大的甲状腺内可见液性暗区，穿刺可有中性粒细胞和脓细胞。但临床有不少患者临床表现不典型，易造成误诊。
急性甲状腺炎最易误诊的疾病是亚急性甲状腺炎。二者共同之处都可表现有发热、甲状腺肿痛、触痛。二者不同点：（1）前者起病急骤，全身中毒症状重，甲状腺痛程度更重，局部皮温高。（2）前者甲状腺质地短期内可能由硬变软，部分可有波动感。（3）前者以糖皮质激素治疗症状仅稍有缓解而非亚甲炎“戏剧性”好转。（4）前者一般无甲状腺毒血症而摄碘率低的“分离现象”。（5）前者甲状腺穿刺为大量中性粒细胞，而后者为多核巨细胞。
本例患者，早期仅考虑到亚临床甲状腺炎，首选了糖皮质激素治疗，早期由于激素的抗炎、抗毒作用使甲状腺肿痛有改善趋势，而激素的免疫抑制作用则可能造成感染病灶扩散加重，咽部感染细菌蔓延至甲状腺继发急性甲状腺炎。在有效的抗感染基础上同时加用糖皮质激素，最终治愈患者。
针对亚急性甲状腺炎患者，临床一定要注意与急性甲状腺炎鉴别，并注意早期甲状腺临近器官组织感染的控制，并要警惕亚急性甲状腺炎基础上合并或继发急性甲状腺炎。
来源：医药前沿年11月第7卷第33期
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