甲状腺疾病
一．解剖和生理
有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经
1.喉返神经损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息。
2.喉上神经分内支和外支
（1）内支：管感觉，损伤会引起呛咳，误咽。里面女人睡觉
（2）外支：管运动，损伤会引起声调变低。外面男人干活（运动）
二．甲状腺生理
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（T3T4）。
甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。
三．甲状旁腺解剖和生理
甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）其主要靶器官为骨和肾，它是升高血钙和降低血磷的。
甲状腺功能亢进症
一．病因
引起甲亢的原因很多，但要记住引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病格雷夫斯病）
引起Graves病的原因是：遗传的易感性和自身免疫功能的异常
Graves病产生的抗体是TSH受体抗体（TRAb）
二．临床表现
1.代谢亢进及多系统兴奋性增高
（1）高代谢症状患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热
易饿多食、体重下降、疲乏无力，
（2）精神神经症状双手、舌和上眼睑有细颤。
（3）心血管症状脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。甲亢容易并发的心率失常是房颤（手舌眼睑颤，心也颤
（4）消化系统症状肠蠕动快、大便次数增多或腹泻，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。
（5）女性月经量减少、不易受孕
体征：甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，无压痛。但是也是单纯性甲状腺肿也是这个症状。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。只要题目里说肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤，那就是甲亢。
一一对应（题眼）肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤—甲亢
3.甲状腺眼征浸润性突眼
4.特殊类型的甲亢
1.甲状腺危象感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速
2.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦，还有房颤。这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢
3.妊娠期甲亢正常孕妇T3T4可以是正常的或轻度升高，所以用FT4、FT3（游离的FT4、FT3）来检测。更为精确。
4.T3型甲亢T3增高，T4不增高。
三．诊断与鉴别诊断
1.甲亢的诊断首选检查：FT3FT4TSH检测，FT3FT4升高，TSH降低。
2.病因诊断与鉴别
（1）Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体（TRAb），出现这个就是Graves病
（2）桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高，出现这个就是桥本甲亢
（3）单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大
四、甲状腺功能及其他辅助检查
1.血清甲状腺素T3T4更精确的是FT3FT4升高
2.血清TSH水平降低
3.TPOAbTgAb说的是桥本甲亢
4.甲状腺免疫球蛋白（STI）、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII）对甲亢治疗和判断预后有意义
5.TSH受体抗体（TRAb）是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标
6.甲状腺摄I功能试验一方便它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的。
五、甲亢的治疗方法及适应证
1.抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成（四个字：抑制合成）
（1）常用药物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）首选丙基硫氧嘧啶（PTU）（首选药，治疗最好的）妊娠的也选它。作用机制：PTU能在抑制T3T4合成外周组织抑制T4转变为T3的作用而更适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。初始剂量PTU为mg／d
不良反应：主要是粒细胞减少，WBC低于3×／L或中性粒细胞低于1.5×／L这个时候就要停药（停药的指征）。
用药疗程：疗程要长。需1年半以上。
（2）复方碘溶液（Lugo液）甲亢病人一般不用，它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象时。
2.核素I治疗它射出β射线。有三类人不能用：
（1）孕妇不能用
（2）25岁以下的不能用
（3）严重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶（PTU）
3.手术治疗严重突眼也不能用。
六、甲亢性心脏病
甲亢性心脏病最常见的是房颤
七、甲亢合并周期性软瘫
绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。
八、甲状腺危象
感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。
表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速（大于次/分）
我们可以用PTU、碘剂、心得安（哮喘不能用）、糖皮质激素、物理降温。
甲状腺功能亢进的外科治疗
一、外科分类及特点
1.Graves病最常见
2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢(为继发性甲亢)较少见，主要继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。有眼球突出为GRVES病型甲亢。
3.高功能腺瘤
消化道表现：腹泻
二．外科治疗
1.中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，但是严重突眼的和青年人不能手术
2.术前准备：最重要的是药物准备。
药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。
要求：（1）脉率＜90次／分以下
（2）基础代谢率20%
1.碘剂减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。
2.普萘洛尔用来缓解症状，控制心率的，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。
3.术后处理术后先半卧位，利于呼吸与创口引流。
三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗
1.术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症。应及时剪开缝线.敞开切口，迅速除去血肿；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧。
2.喉返神经损伤一侧嘶哑两侧失音
3.喉上神经损伤内支呛咳外支变调
4.手足抽搐术中损伤了甲状旁腺导致低血钙而引起的，处理方法：补钙。
5.甲状腺危象高热、大汗、心动过速，一般在术后36小时内发生
治疗有四大家族：
（1）肾上腺素能阻滞剂
（2）碘剂
（3）糖皮质激素
（4）抗甲状腺药
甲亢手术的术后拆线时间:4-5天
头面颈45
下腹会阴7
胸上臀背9
两6四肢两7减（四肢两个6天、减张两个7天）
甲状腺功能减退症
功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统、尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍.
一．病因
原发性（甲状腺性）甲减：占临床甲减的90%。大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。导致甲减的原因是慢性淋巴性甲状腺炎（桥本病）
二．临床表现
1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝（与甲亢相反），这里记住一个词：黏液性性水肿，出现这个词，说的就是甲减
消化道表现：便秘；
甲减+黏液性性水肿（或者昏迷）------病情危重
2.黏液性水肿昏迷常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。
三、诊断
TT4、TT3、FT4、FT3都是降低的，TSH是增高的。这个和甲亢相反。仅TSH高为原发性甲减，TSH增高先于甲状腺激素FT4、TT4的下降，是原发性甲减最早表现。所以TSH用来鉴别原发还是继发的甲减。TSH也是甲减最先出现的异常，出是也是反应病情最敏感的指标。
四、治疗
1.甲状腺替代治疗内分泌功能减退，我们都用替代治疗。给于甲状腺素生理剂量长期维持治疗。起始剂量：25微克。
2.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3，以后酌情给量，能口服后改为口服。
甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本（Hashimoto）病，是一种自身免疫性疾病，一提到桥本就想到两个抗体：TPOABTGAB
回顾一下，Graves病是TRAB
检查首选血中找TPOABTGAB抗体。用细针穿刺活检可以确诊。
记忆：小日本（桥本）坏用针刺他。
亚急性甲状腺炎
一、临床表现
这里记住亚甲炎的甲状腺有疼痛！Graves病的甲状腺不痛，这点是很好的鉴别点
二、实验室检查
这里也有个特点：T3T4和碘分离。前者升高，后者减低。而Graves病都升高
一一对应（题眼）T3T4和碘分离----亚甲炎
甲状腺肿大+痛----亚甲炎
甲状腺肿大+TPO(TG)---桥本病
T3T4高不痛-亢，疼-亚甲炎，T3T4正常-单纯，T3T4高-甲亢；
单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿与Graves病都有甲状腺肿大，由于缺碘导致，但是单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的
一、病因
缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因
二．诊断
甲状腺肿大但T3T4正常
三．治疗
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素。
3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗比如海菜等。
甲状腺肿瘤
一．甲状腺腺瘤
1.临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
2.治疗应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶完整切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。
二．甲状腺癌
1.甲状腺癌的病理类型及临床特点
（1）乳头状癌：最常见，约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。
（2）滤泡状腺癌：最容易侵犯血管和神经；
（3）未分化癌：恶性程度最高
（4）髓样癌：来源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素。
2.临床表现
内甲状腺发现肿块，质地硬，不光滑，不随吞咽活动。颈淋巴结转移率非常高。晚期癌肿可以出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。
放射线核素检测为冷结节。一般来说冷结节考你的就是恶性的（癌）。
针吸涂片细胞学检查（FNAC）可以确诊
一一对应（题眼）：
甲状腺内肿大+颈淋巴结肿大=甲状腺癌
甲状腺内肿大+压迫症状=甲状腺癌
甲状腺内肿大+冷结节=甲状腺癌
甲状腺内肿大+声音嘶哑=癌组织压迫所致（甲状腺癌）
3.治疗用手术治疗
颈淋巴结结核
结核：低热盗汗；
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