问：亚临床甲减对孕妇和胎儿脑发育有什么影响？
医院对名孕妇的队列研究显示。亚临床甲减组TPO抗体阳性者，子痫前期发生率明显增加，早产及胎膜早破有增加趋势；Allan等人对例单胎孕妇的队列研究显示，当TSH6mu/L时，胎儿死亡率明显高于1TSH6mu/L的孕妇(3.8%vs0.9%)。
Casey等人对名孕妇的研究表明，与正常组相比，亚临床甲减未治疗者胎盘早剥发生率（1%vs0.3%）、34周前早产率（4.3%vs2.5%）均身高。妊娠早期和妊娠中期是神经系统发育关键时期，尤其是在妊娠早期，胎儿的甲状腺激素几乎全部来自母亲，妊娠12周后，胎儿逐渐自己合成甲状腺激素，对母亲甲状腺激素的依赖逐渐减少，但直到分娩，胎儿仍然需要母亲的甲状腺激素。妊娠早期母亲甲减会导致胎儿精神神经不可逆损害。年美国学者Haddow等发现，妊娠17周亚临床甲减的母亲，未给予左甲状腺素治疗组的后代7-9岁时的智商（IQ）较正常对照组降低7分，19%的儿童（IQ）值低于85分，而正常对照组只有5%。给予LT治疗组的后代智商与正常对照组没有区别。研究显示，妊娠期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多。
问：妊娠合并亚临床甲减的诊断标准是怎样的？
TSH值是诊断亚临床甲减的关键，所以妊娠期间TSH正常值就成了诊断的焦点。
流行病研究发现，TSH正常0.4-4mU/L，其不是正态分布，而是偏态分布，多数在2.5mU/L以下,少数在2.5mU/L以上。因妊娠期间胎盘分泌大量绒毛膜促性腺激素(HCG)，而高浓度的HCG有类似TSH作用，妊娠早期分泌大量HCG有刺激甲状腺分泌甲状腺激素的作用，抑制了TSH的分泌，HCG水平和TSH水平呈负相关。故妊娠期的TSH正常值应比非妊娠期低，美国甲状腺协会建议，妊娠早期TSH正常值0.1-2.5nu/L，妊娠中晚期应该在0.2-3.0mu/L，超过2.5-3.0mu/L可以诊断为妊娠甲亚临床甲减。
问：如何治疗和监测孕妇甲减或亚临床甲减呢？
胎儿发育依赖母亲充足的T4水平，而不是T3水平。因此甲左甲状腺素钠（L-T4）是妊娠妇女或准备妊娠的甲减或亚临床甲减女性替代治疗首选药物。妊娠妇女一旦确诊甲减或亚临床甲减，应及时足量补充外源性L-T4，纠正母体的甲状腺激素水平。保证母体对胎儿甲状腺激素的供给。
妊娠前已经确诊的甲减或亚临床甲减患者需要调整LT4剂量，准备妊娠前，TSH应控制在2.5mU/L以下。若甲减患者发现妊娠，应立即评估甲状腺功能并开始治疗。
既在无甲减病史，而在妊娠期间诊断甲减或亚临床甲减的孕妇，应立即使用LT4治疗，使TSH尽快达到目标值。调整LT4剂量时，建议每4-6周测定1次TSH、FT4。如果TSH、FT4在妊娠的正常值内，可以延长到每6-8周复查1次。只要病情不严重，及时补充足量甲状腺激素，对胎儿和孕妇都不会造成显著影响。
AIexander和同事发现，在妊娠第8周，需要增加甲状腺素剂量平均增加47%。在4-6周时，甲状腺素剂量增加30%-50%。甲功正常但TPOAb阳性的女性是甲减的高危人群，需要定期监测TSH。
问：甲减会遗传吗？
在门诊经常遇到甲减患者甲减会遗传吗？
大量的研究证明，甲减的孕妇分娩的新生儿甲减概率极低，或者说，新生儿甲减和母亲甲减没有关系的。除非母亲碘摄入不足或服用过量的抗甲状腺药物。原发性甲减多数病因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎（或称桥本甲状腺炎），桥本甲状腺炎属于器官特异性自身免疫性疾病。很多自身免疫病有遗传倾向，甲减是多基因遗传，与环境因素也有关。但不是一定会遗传给后代。对甲减育龄女性的建议是可以放心妊娠哺乳，不要过多担心。
问：甲亢患者会引起不孕吗？
甲亢对女性生育力具有影响，患者普遍有月经改变，如排卵型子宫出血。FSH、LH、E2水平升高伴随周期中期LH比率下降，是典型的受影响的周期。性激素结合球蛋白（SHBG）水平升高，导致E2和睾酮的清除率降低和E2水平升高。雌激素水平与月经异常有关。
目前广泛认为重度甲亢可导致不孕，尚不能肯定轻中度甲亢是否会导致不孕？早期研究显示，甲亢患者有6%左右的原发性或继发性不育的发生。相关的机制尚不清楚。
问：甲减会引起不孕吗？
据学者统计，中重度的甲减妇女，原发性不孕率分别达到10%和27.3%。继发性不孕率分别为72.7%和90%。甲减与不孕有一定关系的。主要是一方面月经异常、性功能减退；另一方面导致排卵障碍。甲减且不孕的女性中，约69%存在排卵障碍。同时甲减患者子宫内膜容受性低下，黄体期子宫内膜转化不全。
问：甲状腺抗体升高患者会增加不孕机会吗？
合并抗体升高（一般指TPOAb升高)的甲减女性，与抗体正常的甲减女性相比，发生不孕的机会更高。即使单纯抗体升高，甲功正常，也可能导致不孕或受精卵种植失败。
问：甲状腺功能正常，但甲状腺抗体阳性的不育患者，需要针对抗体阳性治疗吗？
抗甲状腺抗体阳性的患者早孕期流产率及辅助生殖流产率升高。因此，对于抗体阳性的女性应给予一定的治疗。一般治疗方案有三种。每个医生采用治疗方案各有不同。
问：单纯性TPOAb阳性需要治疗吗？治疗会降低自然流产率吗？
对于单纯TPOAb是否需要治疗，国内外目前没有统一意见。
有的研究认为，用L-T4治疗或免疫抑制剂治疗会降低自然流产率。但有的团队研究认为治疗，不会降低流产率。原因可能在于大家对甲状腺抗体阳性增加复发流产的机制，并不十分清楚。也没有找到准确、有效的治疗办法。目前国内外正在对这个问题加紧动物试验研究。
问：妊娠后是否就可以停服甲状腺素片？
有的医生和妊娠后女性担心，用左甲状腺素片对胎儿造成影响。让患者或患者自行停药。结果使甲减病情加重，出现流产。在妊娠期及哺乳期服用左甲状腺素片，不仅不会导致胎儿畸形，而且由于体内甲状腺激素水平的稳定，能够保证胎儿智力、视力良好发育。也可以减少流产率、早产、胎儿宫内发育迟缓等多种并发症。所以建议甲减患者妊娠后，继续服用左甲状腺素钠，而且大多数加量30%-50%。并且定期监测甲状腺功能，调整药物剂量，保证平稳过渡妊娠期和哺乳期。
问：亚临床甲减也会导致自然流产吗？
亚临床甲减也是自然流产的独立的高危因素。但患者发生流产的孕周更早，具体机制尚不清楚。一种可能的解释是亚临床甲减可能造成黄体功能不足而导致流产。
问：甲状腺疾病会影响辅助生殖的结局吗？
关于甲状腺疾病是否会影响辅助生殖结局的研究有不同的研究结论。有研究显示，IVF获得妊娠的女性中，TSH2.5mu/L的女性的分娩孕周和新生儿体重要低于TSH2.5mU/L的女性。并且TSH2.5mU/L会与自然流产率的升高成正相关。另外有研究总结甲状腺功能正常的自身免疫性疾病的女性生育力相对减弱，其接受IVF的流产率显著高于没有甲状腺自身免疫性疾病的女性。
问：治疗甲状腺疾病会改善辅助生殖结局吗？
将准备接受IVF治疗的甲状腺功能正常，但甲状腺抗体阳性的女性分为三组。一组未处理，一组单纯用药，一组甲三联。结果是：一组患者对COH的卵巢反应以及IVF结局存在显著差与甲状腺抗体阴性者。单纯用药组，卵巢刺激反应好于未处理组，但妊娠结局无改善。用甲三联组，妊娠率、着床率显著高于其他两组。
微微知
心孕达特约撰稿人
国内资深生殖专家
医院生殖中心
医院留学多年
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