转自闲在居士
09.:07
附子是临床治疗各种慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓“夫人参，熟地，附子，大黄实乃药中之四维，人参，熟地者治国之良相，附子，大黄者世之良将也。”古代名医多有赞誉，称“附予，秉雄壮之质，有斩关夺降之气，能引补气行十二经，以追复失散之阳；引补血人血分，以滋养下焦不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之寒湿。”
《本草汇言》“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也，凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证，服之有起死回生之功”。导师名老中医张琪教授，善于运用附子治疗各种急危重症，疑难杂病，以疗效显著闻名于杏林，笔者有幸从师伺诊，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下，以飨同道。
1配合益气活血法——治疗充血性心衰
张教授认为本病是由不同原因引起心体受损，心脉鼓动无力，血流不畅，瘀阻于心，“血不利则为水”，水气凌心，出现以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要表现的危重症。相当于中医“心水”的范畴。“心水”之名首见于《金匮要略·水气病脉证并治篇》“心水者，其身重而5-"气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。
本病病位主要在心，究其发病根本原因，与肾关系密切。心肾阳虚为病之本，血瘀水停为病之标，本虚标实。心五行属火，为阳热之脏，阳气不振则心气虚，心气虚则鼓动无力，血脉瘀阻．血行不畅。’肾阳虚衰．水液代谢障碍，水饮停留，上凌于心肺．郁阻心阳。心阳虚与’肾阳虚二者2：1司往往形成恶性循环，心血瘀阻，水气凌心，则发为心悸；水饮犯肺，肺气不能正常肃降，则发为喘促；肾阳虚衰不能正常运化水液，则尿少浮肿；血行不畅，瘀阻于t2,，日久则心体胀：赶；子盗母气，日久累及于肝，导致肝血瘀阻，久而久之则变证百出，病情日益危重。
经过大量实践，导师发现，凡症见面色苍白、心悸气短、咳声不扬、口渴不欲饮，四肢不温，尿少便溏，下肢浮肿，舌体胖嫩，舌质紫黯，口唇爪甲青紫，脉沉细或沉涩而结代，辨证为’肾阳不足，寒水上凌于心肺，治以温阳益气活血，以真武汤加活血、益气之品治疗大量充血性心衰效果满意。
案1李某，男，58岁。冠心病史l3年。心悸气短，不能平卧，尿少，一昼夜mL，肝大位于右锁骨中线4cm，t2,率ll0次／min，双下肢浮肿，按之没指，舌质红紫而有瘀点瘀斑，舌苔白厚腻，脉沉伏。西医诊断；冠心病，充血性心衰，心衰二度。中医诊断：胸痹，心水。辨证为心阳虚衰，水气凌心，血脉瘀阻。药用：茯苓30g，白术20g，附子(先煎)15g，赤芍25g，生姜15g，泽泻、葶苈子各30g，党参20g，麦冬、五味子各15g，丹参25g，桃仁、猪苓、红花各20g，当归30g，大枣10枚，牛膝15g。服药2l剂，浮肿减轻，排尿mL／24h，心率90次／min。又服2l剂，浮肿完全消失，体力明显增加，诸症基本消失，再服2l剂，状态已如常人。
2配合活血利水法——治疗慢性肾小球肾炎水肿
水肿是慢性肾小球肾炎常见表现，随着西医广泛普及，求治于中医的水肿病人，多为西医常规利尿无效的顽固病人，如果仅用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类则往往收效甚微，由于病情反复发作，大多病人营养状态欠佳，免疫力低下，易于感染。长期持续水肿，血容量增加，心脏负担加重，容易导致各种合并症的发生。经过大量实践，张教授体会到，须用峻烈迅猛之剂，利水消肿，截断病势进一步恶化的趋势。肾阳助脾化气行水，助膀胱蒸腾化气，本病反复发作，久病及肾，肾阳不足在本病的发生发展中普遍存在。张教授善用附子温’肾助阳，配以活血利水，治疗本病水肿效果满意。
本病急性发作一般以水肿为主要症状，中医诊断大多为风水，水肿通常从头面部开始，直至周身浮肿．伴有面色苍白、小便不利等’肾阳虚、开阖失司、水气内停之症；以及咳嗽、喘息、畏寒、周身肢结酸痛等肺卫之症。辨证为肺气不宣，’肾阳虚衰。治以宣肺清热温肾利水，用麻辛附子桂甘姜枣汤加味。药用：麻黄、附子各15g，生石膏50g，苍术20g，细辛7g，桂枝、鲜姜各15g，红枣5枚。以麻黄、细辛、生姜辛温宣肺，因多夹有热邪，故用生石膏以清热，桂枝、苍术、大枣温脾除湿，附子温’肾助阳。
如果病人周身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷，或水肿时轻时重，反复不愈，尿少腰痛，畏寒肢冷，纳少便溏，脘腹胀满，舌体淡胖，舌质淡，舌苔白滑，脉沉细，或同时伴有面色晦黯，舌质紫有瘀斑，脉沉涩等。喜由于脾肾阳虚无力温运水湿而形成水肿，正所渭“阴水”，辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之证。治以温肾健脾活血利水，用真武汤合生脉饮加味。药用：附子(先煎)25g，茯苓30g，白芍25g，生晒参、麦冬、五味子各15g，益母草30g，红花、桃仁、生姜、甘草各15g。方中以附子温肾助阳；生晒参、白术、茯苓、甘草益气健脾；白芍、五味子、麦冬敛阴滋阴；附子、生晒参、白术均为辛燥温热之药，故用敛阴滋阴之剂辅助顾护阴液，以防止其热燥伤阴；高度水肿循环受阻，用益母草活血利水，桃仁、红花活血散瘀，与温热药合用以改善血行以及肢体末端循环，实践证明，效果满意。
3配合温阳活血利水法——治疗甲状腺功能低下
张教授发现甲状腺功能低下(甲减)病人，一般以全身肿胀，精神萎靡，肢体酸痛，倦怠嗜睡，心悸气短，畏寒纳呆，手足厥冷，舌润，脉沉弱或沉迟为主症。中医辨证多为脾肾阳衰，治疗一般以补肾为主，效果满意。现代生理研究也发现，肾阳虚患者，rr1(三碘甲状腺原氨酸)、T(甲状腺素)、TSH(促甲状腺生成素)水平明显降低，而温肾助阳药可以促进甲状腺合成、分泌甲状腺素，稳定调节血液中rr1的含量。
案2李某，女，48岁。甲状腺功能亢进术后，引起甲低3年。中西医多方治疗，效果不佳。病人肢体浮肿，四肢厥冷，面色苍白，毛发干枯脱落，心悸气短，纳呆腹胀，尿少，每24hmL，舌体大，有齿痕，舌质淡紫，苔白厚，脉沉而无力。化验，T30．69rng／mL，T2．47mmL，TSH53．8mmL。中医诊断为“阴水”，辨证为脾肾阳虚，水湿不化，血脉瘀阻。药用：附子(先煎)15g，茯苓、白术、泽泻、麦冬、丹参、益母草、桃仁、猪苓、红花、赤芍、白芍各20g，红参、五味子各15g。服药28剂，浮肿基本消退，加五加皮、防己、防风各20g，除恶务尽，加强利水祛湿之力。病人先后服药60余剂，诸症消除，一切如常人，复查甲功，T1．34mg／mL，T4．29mg／mL，TSH11．81mg／mL。遂停药
本案病人为典型脾肾阳虚，不能运化水湿，同时伴有血脉瘀阻，故方用真武汤、附子汤为主，加丹参、赤芍、益母草等活血化瘀之品，佐以麦冬、五味子滋阴敛阴，同时防止术、附阳燥伤阴。刚柔并用，故收效满意。经过大量临床实践张教授发现，中医治疗甲状腺疾病，不同于西医单纯激素治疗，比如对于慢性淋巴性甲状腺炎(桥本氏病)为自身免疫性病，临床表现往往为甲亢、甲减交替出现，中医治疗不仅可以有效改善症状，而且能够双向调节体内激素水平，在临床上应注意体会。
4配合活血通络法——治疗类风湿
张琪教授发现，类风湿性关节炎虚实寒热错综复杂，虚属于肝肾亏虚、气血不足，肝主筋，肾主骨，气血虚弱，免疫功能低下；实则风寒湿邪外袋，El久化热，生瘀生痰。风寒湿热瘀交互为患，营卫气血受阻不通，临床表现大多为沉疴痼冷．以剧烈疼痛难忍，严重恶寒为主要表现。导师认为川I乌、草乌、附子用于治疗久病沉疴痼冷之寒痹均有良好的Jl痛效果，重症类风湿大多以疼痛难忍，严重畏寒为主症，辨证大多为沉病痼冷
川乌、草乌散寒止痛作尤胜于附子，但回阳救逆之力不及附子。临床见寒湿偏盛，每遇寒湿则周身关疼痛难忍，且病程多年，多方求治无效者必用乌头、附子，一般用量10～20g，因其药有毒，叮嘱病人先煎3O～60min，同时配合虫类药透骨搜风，每获良效。
案3郭某，女，27岁。12年前去外地读书，住宿条件差，感受寒湿而起病，手足关节肿痛变形5剧，得温稍减，月经量少，有大量紫黑色血块，舌质淡紫，苔白稍厚，脉沉而无力。药用：制川I乌、乌梢蛇、穿山甲、地龙、桂枝、独活、秦艽、甘草各15g，全蝎、土鳖虫各10g，蜈蚣2条，鸡血藤、清风藤、黄芪各30g，当归、白芍各20g。病人服药90余剂，关节疼痛基本消失，去虫类搜剔之品，加养血补肝肾之杜仲、续断、桑寄生、仙茅、巴戟之类，再服14剂，除手足关节变形外，一切如常人。
病人久病迁延，伤阳耗气，久病人络，仅用一般草木之品，则难以奏效。故用以附子、川乌等峻补肾阳、回阳救逆，同时虫类药破血逐瘀，藤类药舒筋活络，归芍养血，再以杜仲、续断之类善后，疗效满意。
5配合潜阳清热法——治疗内伤发热
治疗内伤发热，倦怠自汗，头昏气短，脉象虚软，舌淡嫩，辨证属于阴亏阳气外越所致，此类发热，用甘温除热法无效，张教授用生龙骨、生牡蛎以收敛浮阳，加附子引火归元，更用人参益气，白薇、银柴胡、青蒿等清虚热，效果满意。
曾治一妇女低热1年余，体温持续在37～38c(：之间，西医多方检查无明确诊断，中西医多方治疗无明效果，求治于张教授。自觉倦怠自汗，心烦失眠、头昏气短，手足心热，体温37．8oC，脉虚弦，舌淡馓，苔薄白辨证为阴虚阳气浮越，治以助阳补气，滋阴潜阳；处方：生龙骨、生牡蛎各20g，附子5g，白薇、银柴胡、青篙各20g、黄芩、麦冬各15g，生晒参、甘草1Og。水煎闩1剂目f之药7剂，体力较前增加，头昏减轻，睡眠状态好转，仍觉手足心热，体温保持在37．5以下，脉象见效，此为阳气渐敛之象，效不更方，再服5剂，体温降至37c
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第三讲对错难明国医史阴阳未定人世间
第二讲(5)生脉饮
第二讲(1)天地有情万物还相系是非无谓吾人岂独生
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