病例分享
李女士今年46岁，2月前因明显消瘦、心慌、烦躁、怕热、出汗、失眠，T3、T4增高，TSH明显下降而被诊断为"甲亢"，服用抗甲状腺药物治疗一个月后，心慌、怕热、出汗等症状均明显好转，但患者仍感到易饥，体重也未见明显增加，而且经常感到口渴，疲劳乏力，医生建议她做一个糖耐量试验，结果如下：
据此结果基本确诊患者为甲亢合并糖尿病，遂在控制甲亢的同时又适当给予降糖药治疗，三个月后患者甲状腺功能完全恢复正常，服用抗甲状腺药物维持治疗，随后复查血糖及糖耐量试验，血糖数据均正常，停用降糖药，观察半年未再复发。
这是一例典型的甲亢合并糖尿病的病例。临床上甲亢常常伴有不同程度的糖代谢紊乱，甲亢和糖尿病可以互相影响。据研究，甲亢合并糖尿病的发生率约为3.2%，其中Graves病为1.7%，毒性结节性甲状腺肿为5.6%。事实上无论是甲亢合并糖尿病，或是糖尿病合并甲亢，都不是小概率事件，其诊断和治疗与单纯的甲亢或单纯的糖尿病均有所不同，所以在临床上，我们一定要引起重视。
甲亢与糖尿病互相影响
甲亢与糖尿病同属内分泌代谢疾病，一方面病理层面两者必然互相影响，另一方面它们都与家族遗性传有一定的关系，这两种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代，所以临床上这两种疾病同时发生在一个人身上的例子并不少见，上述病例就属于这种情况。
（1）甲亢可影响糖代谢，其可能的机制是：?甲亢会导致胃肠蠕动加快，肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加，加速肠道吸收葡萄糖，使餐后血糖上升增快。?甲亢时，体内甲状腺激素分泌增加，这可使肝糖原加速分解，造成糖异生，从而导致血糖的上升。?甲亢时无活性的胰岛素前体物质产生增多，胰岛素受体数目减少，葡萄糖的转运表达异常促进肝糖输出，都会引起胰岛素抵抗。④甲亢患者的胰岛素水平往往会因为代谢增加而不足。
（2）甲亢可使糖尿病症状加重，诱发酮症酸中毒。
（3）糖尿病导致的糖代谢紊乱，如果控制不好会加重甲亢的高代谢症候群和交感神经兴奋，甚至导致甲亢危象。
甲状腺功能减退对代谢和血糖的影响
代谢变化：甲状腺功能减退症患者，往往会出现葡萄糖的吸收率下降、肝脏葡萄糖的摄取能力下降、肝糖异生的降低、肝糖原的合成能力下降、血清胰岛素正常或降低（葡萄糖刺激下的胰岛素分泌），葡萄糖转运和外周组织对葡萄糖的处理能力下降，胰岛素肾廓清率下降，伴甲状腺功能减退症的糖尿病患者对外源性胰岛素的需求降低。
对血糖控制的影响：伴甲状腺功能减低的糖尿病患者低血糖的发生风险增加、左甲状腺素替代治疗后导致的胰岛素剂量增加。
甲亢合并糖尿病的分类
临床上我们见到甲亢合并糖尿病，甲亢或发生于糖尿病之前、或之后或同时发生，但实际包括如下两种情况。
（1）甲亢继发性糖尿病：如果本身没有原发性糖尿病，由于甲亢的因素导致患者糖耐量异常，或血糖显著增高，出现糖尿病的症状，即甲亢继发性糖尿病。患者往往糖尿病的症状并不明显，仅在例行检查时发现糖耐量异常，也有部分患者虽然出现糖尿病的症状如口渴、多饮、多尿，但多不严重。
（2）甲亢和糖尿病并存：在临床上甲亢和糖尿病可以同时发生在一名患者身上。这种糖尿病属于原发性，或发生在甲亢之前，或发生在甲亢之后，或和甲亢同时发生，在甲亢病情控制后，糖尿病依然存在，不予降血糖药物治疗，血糖不能降至正常。
甲亢合并糖尿病的诊断
甲亢与糖尿病的临床表现存在相似之处，两者都可表现出多食、体重明显下降，但它们又有着各自特征性的症状和体征。
（1）典型甲亢患者，存在高代谢症状，如怕热、多汗、皮肤潮湿、心悸，有紧张焦虑、失眠不安的情绪改变，甲状腺触诊呈弥漫性、对称性肿大，听诊上下极可闻及血管杂音等体征。
（2）典型糖尿病患者，存在多尿、多饮、多食、消瘦，构成“三多一少”的典型体征。
若患者同时具备二者的典型表现时，通常诊断较易，病情也往往较重；但当其中一者的表现不典型时容易因一种疾病的诊断而忽略另一疾病的存在，常常容易误诊或漏诊。
糖尿病患者出现下列情况要怀疑是否合并了甲亢：1）在无低血糖的情况下出现心慌、出汗、情绪不稳、烦躁易怒、手颤等症状。2）血糖控制较好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状。3）血糖控制较好，且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速、心房纤颤。4）比较特殊的表现：患者目光炯炯有神、眼球突出。
甲亢患者出现下列情况要怀疑是否合并了糖尿病：1）具有心慌、出汗、烦躁易怒等典型甲亢症状的同时，又出现如“多饮、多尿、多食”的症状。2）甲亢控制后（甲状腺功能恢复正常）消瘦反而加重，容易疲劳，容易饥饿。
甲状腺功能减退症诊断
由于糖尿病会对TD的评估造成影响，因此诊断相对困难。对于甲状腺功能减退的诊断，研究人员建议可以根据图1中的流程进行。
图1甲状腺功能障碍推荐诊断流程
甲亢合并糖尿病的治疗
1.甲亢继发性糖尿病：重点是控制甲亢，在甲亢病情控制后，不予降血糖药物治疗或只是短时间内使用降糖药，血糖即可完全恢正复常，但有报道，部分患者仍不能恢复或数年后出现糖尿病。
2.甲亢和糖尿病并存：因两病互相影响，一旦确诊后，应两病兼顾，同时治疗。但要以治疗甲亢为主，只有治愈甲亢，患者的高代谢症状及糖代谢紊乱才能改善，糖尿病才有可能控制。具体措施如下。
（1）饮食适当放宽：因为甲亢属于高代谢症侯群，基础代谢率增高，蛋白质分解代谢增强，所以必须供给高能量、高蛋白，富含矿物质元素和维生素的食物，不宜过度控制饮食。
（2）运动要适量：甲亢与糖尿病均为消耗性疾病，故在甲亢未控制时合并甲亢的糖尿病患者运动量要比单纯患糖尿病者相应减少，防止消耗过多能量。应定期测量体重，以维持标准体重。
（3）保持情绪稳定：保持稳定的情绪和良好的精神状态，避免精神紧张和各种刺激，对预防甲亢复发非常重要。
（4）尽快控制甲亢：根据病情选择抗甲状腺药物、手术或I治疗。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定、相对安全，缺点是疗程长、易复发、病人依从性差，与单纯性甲亢相比，对糖尿病合并甲亢患者，抗甲状腺药物的用量更大，疗程更长（1～2倍），用药期间要注意监测肝功、血象和甲功等；手术治疗要有明确的适应证，风险相对较大，甚至可能诱发甲亢危象，一般不建议；I治疗甲亢，治疗过程简便，见效快，治愈率高，在掌握适应证的情况下可作为甲亢合并糖尿病的首选，其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。另外普萘洛尔作为辅助用药在甲亢治疗中普遍使用，但它可掩盖糖尿病患者的低血糖症状，应尽量避免使用。
（5）积极治疗糖尿病：轻症时可给予口服降糖药，以胰岛素促泌剂或DDP-4抑制剂为佳。慎用二甲双胍，因为其可能加重甲亢患者的消瘦。甲亢相关性眼病患者需慎用噻唑烷二酮类增敏剂，因为该药可引起机体内钠潴留，加重甲亢相关性眼病的病情。甲亢合并糖尿病病情严重的患者需要使用胰岛素治疗，由于甲状腺激素为胰岛素的拮抗激素，故胰岛素的用量要根据情况相对增大，但注意对消化道症状明显、消化吸收功能较差者，应酌情减少胰岛素的用量。在甲亢得到控制后，由于胰岛素敏感性的增强，要
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