内容提要：由于生物进化的原因导致喉返神经越变越长，所以喉返神经非常容易“受伤”，而甲状腺手术又是喉返神经“受伤”的“第一杀手”，所以对于打算进行甲状腺手术的患者，阅读这篇文章非常重要。
先从生物进化说起
生物进化的过程永远是在现有基础上的修修补补，因此我们的身体并不是完美的，那根细细长长并且弯弯绕绕的喉返神经就是例证。
为什么这么说呢？你看看喉返神经就知道了。
喉返神经是大脑控制咽喉运动和部分感觉的神经，我们说话和吞咽都离不开它。这喉返神经行走不易：它从脑干伸出来，放着直达咽喉的近路不走，偏要往下延至心脏，绕过主动脉再折返回来。
上图显示左侧喉返神经
喉返神经放着近路不走，绕了这么大一圈弯路，有人戏称“这是进化在我们身体里面留下的BUG！”其中的缘由要从我们的祖先“鱼类”说起。
胎盘哺乳动物只保留了鱼类的第三、第四，以及一部分的第六迷走神经分支。其中，哺乳动物的颅内第四迷走神经分支，也就是喉返神经，依然像鱼类时期那样，位于第六动脉弓后面。鉴于第六动脉弓已下降至胸部，哺乳动物的喉返神经就绕了一大圈。
简单的说就是，鱼类本来没有脖子，咽喉离脑很近，然而随着脖子的出现，腮部的血管一部分慢慢下降进入胸腔形成主动脉弓，也顺便将喉返神经带入了胸腔，从而形成了脖子有多长，喉返神经就是脖子长度2倍的局面。
谁的脖子最长呢？
长颈鹿有2米多长的脖子，她的喉返神经足足有4米多。
长颈鹿只是脖子最长的现生动物，要是算上已经灭绝的动物，那就没有谁能够跟蜥脚类恐龙比脖子长了。世界上最长的脖子属于发现于我国的马门溪龙，据推测，马门溪龙的脖子最长可能达到17米（那么喉返神经就有大约34米）。
图为北京自然博物馆的马门溪龙与准葛尔翼龙化石，发现于我国新疆
图为人类、长颈鹿、蜥脚类恐龙喉返神经的对比（图中只显示左侧喉返神经）
正是由于蜥脚类恐龙有着难以置信的长脖子，以至于生物学家都怀疑这么长的神经纤维能不能正常工作，所以有部分古生物学家推测蜥脚类恐龙是“哑巴”，是不能发声的。
正是由于喉返神经实在“太长”，所以非常容易损伤，肺癌、肺结核、颈部肿瘤都可能导致喉返神经损伤，当然最常见的损伤原因是甲状腺手术。
喉返神经损伤的后果
喉返神经最重要的功能就是控制喉部肌肉调节声带的位置，所以喉返神经一旦损伤，最直接的表现就是发音的问题。
这是以喉镜的角度从上面看声带的情况，下面是一张动图，显示发音的情况。
上面这张动图来自网络，画得有点问题，我们的发音依赖声门缩小后气流通过狭小的空间发生振动，发音的时候声门是缩小的，吸气时声门是开放的，上图正好颠倒了，不过实在没有合适的图，大家凑合着看一下。
我们的两根喉返神经分别控制左侧和右侧的声门运动，如果一侧喉返神经损伤可能导致单侧声带不能活动，从而导致声门不能缩小而发生声音嘶哑。
如上图，左侧的声带麻痹无法内收关闭声门，该患者声音因此嘶哑。
但是，如果发生双侧声带麻痹就可能导致声门开放过小而导致呼吸困难。幸运的是，双侧声带麻痹很少发生。
甲状腺手术损伤喉返神经的可能性有多大？
由于喉返神经穿过甲状腺手术的区域，在切除甲状腺和清扫中央区淋巴结的过程中都有可能导致喉返神经损伤。而且喉返神经纤细且脆弱，又存在位置变异难于寻找，术中的牵拉、热传递都有可能导致喉返神经暂时性和永久性的损伤。
总的来说，据统计甲状腺手术喉返神经损伤的概率在5%到20%不等，其中一部分患者是暂时性的声带轻瘫，一般不需要治疗就可以在3-6月内恢复。但是有部分患者是永久性的喉返神经损伤，部分患者可以在6-12月之内通过康复训练，由未损伤侧声带代偿而恢复正常发声，如果发声长时间未恢复，可能需要进一步治疗了。
一般来说，具有以下情况的患者容易发生喉返神经损伤：
二次手术甚至多次手术
甲状腺结节体积大
肿瘤侵犯神经
需行双侧甲状腺手术
需清扫中央区淋巴结
合并桥本氏甲状腺炎
曾经患有或正在患有亚急性甲状腺炎
曾经患有或正在患有化脓性甲状腺炎
曾受过严重的颈部外伤
曾使用各种偏方、“中药”来“治疗”甲状腺结节（尤其是外敷“药物”）
存在心脏、大血管先天畸形
所以，对于有上述情况的患者，由于甲状腺手术导致喉返神经损伤风险较大，可以考虑选择使用术中神经监测技术降低喉返神经损伤的风险。
上图就是一种由于喉返神经监测的仪器，能够在手术当中探测出喉返神经的位置，同时在手术结束时还能评估喉返神经的损伤情况。需要强调的是，这种仪器只有“探测”的作用，只能协助医生辨识喉返神经，而不能够完全保护喉返神经完全不受损伤。经过长期的医学实践，使用术中神经监测可以有效降低喉返神经损伤已经得到了大部分医生的认同，所以这项技术在发达国家和我国发达地区得到了广泛的应用。
如果发生了喉返神经损伤怎么办？
由于进化上的“缺陷”，两根又长又细的喉返神经给甲状腺外科医师带来了难题，总是有部分患者在甲状腺术后发生喉返神经损伤，发生喉返神经损伤后又该如何应对呢？
如果是双侧喉返神经损伤，当然，这种情况非常罕见。可能引起呼吸困难，需要通过手术方式切除部分声带以维持正常呼吸。
更常见的是单侧喉返神经损伤，如果甲状腺术后出现不同程度的声音嘶哑，可以先尝试进行发音康复训练。具体方法是每天尽量练习发“咿”的音，因为发这个音的时候需要将声门关到最小。经过一段时间的练习，大部分患者能够在3-6个月恢复正常发音，也有患者在9个月左右才恢复正常发音。
如果6-9个月都还没有恢复正常发音，就需要进一步进行喉镜检查，评估是否需要进行声带内移手术。现在常用的声带内移手术的方法是自体脂肪声带注射。通过该手术，大部分患者都能够改善发音情况。
让甲状腺飞