作者：谢勇付晓玲刘跃武
文章来源：国际外科学杂志,,43(6)
摘要
目的
探讨甲状腺外科急诊相关疾病的特征及预后，提高诊断和治疗的水平。
方法
回顾医院年－年共收治甲状腺外科相关急诊的临床资料24例，分析其处理方法和预后，采用Fisher的精确检验术进行分析。
结果
根据病情行保守治疗1例，手术治疗23例，介入治疗2例。总体术前诊断率为45.8%。总体围手术期死亡5例(20.8%)，总体死亡7例(29.2%)。8例术前诊断或高度怀疑甲状腺淋巴瘤的患者采用口服或静脉糖皮质激素治疗，使围手术期存活率由50%提升至%。
结论
甲状腺外科急诊的病因不一，应根据不同诊断合理的选取治疗方式。对术前高度疑似或诊断后的甲状腺淋巴瘤患者，立即给予糖皮质激素可快速、有效减轻气道梗阻并降低病死率，应予以推广。
由于甲状腺疾病导致的外科急诊相对较少，相关的文献报道也比较缺乏。由于甲状腺解剖位置紧邻气管及喉返神经，可能因为气道梗阻及声带麻痹导致急性呼吸困难，是一种非常紧急的外科急症。为更好的应对此类情况，医院－年甲状腺外科急诊病例进行回顾性分析，探讨诊治方法。
一、资料与方法
1.一般资料
本研究入选对象为-年，因甲状医院外科急诊就诊，或住院期间发生甲状腺相关急性疾病，需要外科紧急处理。化脓性甲状腺炎的诊断标准为：甲状腺区红肿热痛；甲状腺功能正常或轻微升高；白细胞升高；超声或CT具有相应影像学特征；根据穿刺或手术的病原学及病理活检确诊。甲状腺淋巴瘤的分期根据国际预后指数(IPI)及AnnArbor病理分期。呼吸道狭窄采用Cotton分期。
本组患者共24例，其中男7例，女17例。年龄17～80岁，平均52.5岁。其中甲状腺淋巴瘤14例，急性化脓性甲状腺炎4例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺乳头状癌术后复发1例，甲状腺未分化癌2例。发病时间：急性化脓性甲状腺炎均为急性起病，病史1～4周。结节性甲状腺肿患者病程长，均合并10年以上的病史，但短时间内(几天内)突发囊内出血并压迫气管，引起甲状腺区域的炎性反应和喉返神经炎性粘连、水肿而出血声音嘶哑。
甲状腺乳头状癌病史为15年，既往甲状腺及颈部淋巴结手术切除3次，术后复发。甲状腺淋巴瘤患者病史2周～15年，其中12例(85.7%)合并慢性甲状腺炎的病史，AnnArbor病理分期分别为Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅳ期7例，IPI指数为1有6例，为2有2例，为3有1例，为4有5例。甲状腺未分化癌病史为4～7个月，其中1例因为气短在急诊就诊时已获得穿刺活检病理诊断。临床分期均为Ⅳ期。
2.术前诊断
24例中有11例患者于术前得到了正确的诊断，总体术前诊断率为45.8%。其中急性化脓性甲状腺炎4例、结节性甲状腺肿3例及甲状腺乳头状癌术后复发1例患者均在术前正确诊断(%)。甲状腺淋巴瘤14例中有4例行术前超声引导下穿刺活检，病理报告分别为淋巴瘤不除外1例，少数坏死的瘤组织及淋巴组织1例，淋巴细胞1例，坏死的淋巴组织1例，术前穿刺活检率为28%，诊断阳性率为50%。
所有甲状腺淋巴瘤患者术后石蜡病理均回报淋巴瘤，其中弥漫大B细胞淋巴瘤7例，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤6例，其他类型淋巴瘤1例。甲状腺未分化癌2例，均行穿刺活检，穿刺活检病理分别为未分化癌1例，分化差的乳头状癌1例，后经手术活检病理证实为甲状腺未分化癌，诊断阳性率%。
急性化脓性甲状腺炎仅1例发生呼吸道梗阻，憋气的程度较轻。结节性甲状腺肿2例为长期梗阻伴短期加重，其特点为呼吸道狭窄重而患者憋气症状不平行，其中1例因合并甲状腺囊内出血而表现出急性加重并声音嘶哑。甲状腺乳头状癌术后复发1例表现为憋气症状持续加重1个月。
甲状腺淋巴瘤14例患者中有9例在发病2～3个月内存在急性进行性呼吸道梗阻及憋气症状，其中有5例出现憋气症状后病情进展以天计，已有呼吸窘迫表现。甲状腺未分化癌2例呼吸梗阻发展速度介于甲状腺淋巴瘤及甲状腺乳头状癌之间，也呈急性进行性，发现肿瘤至产生症状分别为4个月及7个月。
3.治疗方式
14例淋巴瘤中，8例术前高度拟诊为淋巴瘤者术前均立即给予口服或静脉的糖皮质激素，取得非常好的效果。糖皮质激素本身是淋巴瘤化疗方案中的主要药物之一，其能减轻淋巴瘤的炎性反应及抑制肿瘤增长，故对术前诊断或高度怀疑的患者应立即采用口服或静脉糖皮质激素进行治疗。
从治疗效果上看（表1），使用糖皮质激素后围手术期存活率由50%提升至%，可以推断糖皮质激素的使用可有效降低围手术期病死率的倾向。而且，本组病例表明，术前使用糖皮质激素并未影响术中、术后对淋巴瘤的病理诊断。
保守治疗1例，手术治疗20例，介入治疗2例。对于急性化脓性甲状腺炎患者，1例采取抗炎保守治疗，3例采取清创引流术，其中1例因术后ICU不能拔除气管插管而行气管造瘘术。结节性甲状腺肿患者，1例合并甲状腺急性囊内出血者采用超声引导下穿刺减压，穿出陈旧性血性液体左侧85ml，右侧ml，穿刺后憋气症状缓解(见封四，图1)。2例急诊行甲状腺大部切除术(见封四，图2)。
甲状腺乳头状癌复发1例，行姑息切除及气管造瘘术。对于甲状腺淋巴瘤的14例患者行甲状腺活检及峡部切除术减压3例(其中1例术后7d再行气管造瘘术)，甲状腺部分切除2例，单侧甲状腺全切除术3例，双侧甲状腺全切除术4例，右叶大部切除术及气管造瘘术1例，双侧甲状腺次全切及气管造瘘术1例。
14例中，8例术前诊断或高度怀疑的患者术前立即采用口服或静脉糖皮质激素进行治疗。激素应用1d后憋气症状均明显好转，甲状腺肿物缩小。甲状腺未分化癌患者，1例行甲状腺部分切除伴峡部切除术。有1例患者行气管内置入镍钛记忆合金支架治疗。
图1超声提示甲状腺肿物为囊实性，以囊性成分为主，可介入穿刺
图2胸骨后结节性甲状腺肿导致气管压迫
4.统计学方法
应用SPSS11.5统计学软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分数表示，组间比较采用Fisher的精确检验方法。以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
全组24例患者随访资料完整，随访时间0～个月。急性化脓性甲状腺炎4例均恢复良好。结节性甲状腺肿2例术后术后恢复良好，其中囊内出血导致喉返神经严重水肿粘连者术后半年神经功能未能恢复，声带仍然处于旁正中位，声音中度嘶哑。甲状腺乳头状癌术后复发1例围手术期因肺栓塞死亡。
甲状腺淋巴瘤14例中，术后膈顶肿瘤复发1例，围手术期死亡2例，姑息术后放弃治疗自动离院1例(按死亡计算)，术后2年死亡1例。甲状腺未分化癌2例，均于姑息术后1个月及4个月死亡。以术后1个月内死亡为围手术期死亡，可得围手术期死亡5例(20.8%)，总体死亡7例(29.2%)。
三、讨论
甲状腺的外科急诊主要分为两类，第一类为相关外科感染，主要包括急性化脓性甲状腺炎及甲状腺脓肿。另一类为各种甲状腺疾病导致的气道梗阻，病因包括淋巴瘤、结甲囊内出血和晚期恶性肿瘤等，气道梗阻的原因又分为气道压迫和喉返神经麻痹导致的声门关闭。甲状腺相关的外科急诊报道较少，并且报道病例数也较少。
鉴别诊断及处理
1.急性化脓性甲状腺炎
发病少见，多发生于儿童，也可见于20～40岁成人，发病没有性别差异，某些解剖变异如梨状窝瘘是引起急性化脓性甲状腺炎的重要原因，部分成人患者合并免疫缺陷。部分患者可在发病前存在上呼吸道感染症状。但有部分患者症状不典型，易与亚急性甲状腺炎及甲状腺肿瘤相互误诊。常见的致病菌分别为革兰阳性需氧菌(39%)、革兰阴性需氧菌(25%)、厌氧菌(12%)及其他致病微生物。
本病诊断不难，治疗方式其处理原则与一般浅表组织外科感染相似，主要为敏感抗生素及外科手术引流或甲状腺部分或全部切除术。目前随着介入治疗的发展，超声引导下介入脓肿穿刺引流逐渐有代替外科手术引流的趋势。
Ilyin等报道2例采用超声引导下21号针头穿刺治疗甲状腺脓肿的病例。随诊6个月和5年期间无复发。但如果介入穿刺治疗效果不佳，应及时手术清创引流或甲状腺切除术。
2.气道梗阻的疾病
甲状腺未分化癌及复发性甲状腺乳头状癌处理原则相近，均为取得病理及姑息性解除气道梗阻。取得病理的方式包括穿刺活检及手术活检。由于为恶性疾病，预后相对较差，可以考虑采用介入置入镍钛记忆合金支架治疗的方法解除气道梗阻。
甲状腺囊内出血是导致结节性甲状腺肿患者出现急性呼吸困难最常见诱因。经过超声看见囊性肿物即可明确诊断，治疗主要是通过穿刺或手术解除呼吸道压迫即可。甲状腺淋巴瘤是起病急，但是相对治疗效果又很好的恶性疾病，但是如果误诊则会耽误治疗的时机并危及生命。
经验不足的医师常常会认为该病是未分化癌从而放弃对患者的治疗。诊断要点是甲状腺淋巴瘤多发生于女性。其发病年龄为50～70岁，多数合并长期的桥本氏甲状腺炎病史。表现通常为2～3个月内快速增大的颈部肿物。伴有如呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑等压迫症状，并伴有一定的颈部疼痛、发热及体重下降等全身症状。
其与未分化癌的主要区别是肿瘤均匀肿大，双侧多见，对气管的压迫是双侧肿大的甲状腺向内挤压气管，而未分化癌是单侧多见，质地坚硬，引起气道梗阻常常是从一侧侵犯气管引起的梗阻。从CT上看淋巴瘤虽然巨大但是对周围血管并不侵犯而是挤压，未分化癌对周围血管则是侵犯包裹及破坏。
穿刺活检可以对未分化癌进行有效确诊，但是，细针穿刺活检本身诊断甲状腺淋巴瘤的准确率仅有60%。必要时应用粗针活检或手术活检明确诊断。目前粗针活检的缺点是也难以对整个肿瘤进行取材，尤其对于合并MALT及弥漫大B细胞的肿瘤。所以手术取材活检在短时间能仍然难以取代。
目前甲状腺原发性淋巴瘤在治疗的选择上主要一般采用单克隆抗体利妥昔单抗的结合如CHOP方案化疗(环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱和强的松)，以及放射治疗，效果良好，所以，一经诊断，应首选内科治疗。外科手术在甲状腺淋巴瘤的治疗中的作用仍存在争议并且风险很大，目前主要用于活检诊断及解除气道梗阻。
值得一提的是，梅奥诊所的一项对62例甲状腺淋巴瘤患者的回顾性研究指出，甲状腺切除手术增加了肿瘤复发率以及术后喉返神经麻痹及甲状旁腺递减等相关并发症，因此，应慎行甲状腺切除术。但是本组病例中2例患者在术前使用激素治疗、腺体明显缩小后采用双侧甲状腺全切术，手术顺利，术后恢复良好。
综上所述，对于甲状腺淋巴瘤，我们建议对于临床高度怀疑甲状腺淋巴瘤的急诊患者，首先行甲状腺穿刺活检，同时立即应用口服或静脉糖皮质激素。待病理诊断明确后首选内科治疗，如果穿刺病理诊断仍不明确者可以采用局麻下活检手术。
但对于肿瘤不是很巨大，或者在使用激素后瘤体明显缩小、具备全切条件者也可以考虑行双侧甲状腺全切除术，甲状腺切除后，患者的瘤负荷明显减少，将十分有利于增加患者将来的化疗效果。
甲状腺外科急诊的病因不一，但都可以导致突发性急性上呼吸道梗阻，加之诊断困难，病情较急，解剖困难，手术风险和围手术期病死率高，所以必需认真鉴别诊断，合理的选取治疗方式。对术前高度疑似或诊断后的甲状腺淋巴瘤患者，立即给予糖皮质激素可快、有效的减轻气道梗阻并降低病死率，应予以推广。
参考文献
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