小续命汤治疗十大疾病之颈椎病急性脊髓炎

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01

小续命汤治疗颈椎病排除手术适应症,针对部分神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎管狭窄、臂丛神经根炎等出现肢体活动不利、麻木、疼痛时,在常规祛风通络药物(如桂枝加葛根汤、葛根汤等)无效时,笔者会考虑改用本方以提升疏风散寒功效。病案8:患者某,女,36岁,河北人。主因“突发左上肢抬举无力1d”于年11月19日电话咨询。患者1d前无明显诱因出现左上肢抬举无力症状,伴项强痛,无口干、口苦,无恶寒发热,无鼻塞、流鼻涕、打喷嚏,平常不易汗出,纳眠可,二便可,舌淡红,有齿痕,苔薄白微腻。否认其他疾病病史。辅助检查:颈椎MRI:颈3-4/4-5椎间盘突出,椎管变窄,颈部多发淋巴结肿大。门诊诊断:中医诊断为风痱,风寒束表证;西医诊断为颈椎病;椎管狭窄;臂丛神经根炎;颈部淋巴结肿大。考虑其左上肢抬举无力为臂丛神经根炎的表现,导致该病的主要原因与颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎结核、颈肋腋窝淋巴结肿大等相关。在中医学中,属于“身体缓急”“四肢缓急”“身体不能自收”等范畴,为典型“风痱”,因其无热象,故予小续命汤原方以疏风散寒通络;因其项强痛症状明显,故加葛根90g以“舒项背”。处方如下:麻黄6g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,防风10g,防己10g,生姜3片,党参15g,白芍10g,川芎10g,附片10g,黄芩10g,葛根90g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。二诊(年11月26日):患者告知,服药1周后,左上肢活动正常,项强、疼痛明显好转。建议再次复查颈部淋巴结。按:针对颈椎病、椎管狭窄、臂丛神经根炎患者出现颈项僵痛患者,小续命汤的加减法具有一定的规律可循。笔者常在小续命汤基础上,增加葛根、鸡血藤、伸筋草等药以增强舒经活络之功,取得满意疗效。

02

小续命汤治疗急性脊髓炎急性脊髓炎指各种自身免疫反应(多为感染后诱发)所致的急性横贯性脊髓炎性改变,又称急性横贯性脊髓炎。该病是非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死,病变常局限于脊髓的数个节段,主要病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生、轴索变性、血管周围炎症细胞浸润。胸髓最常受累,以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。其临床表现多为急性起病,起病时可有低热、病变部位神经根痛,肢体麻木乏力和病变节段束带感,也可只出现瘫痪。在中医学中,突然出现的肢体瘫痪属于“中风”“风痱”范畴,认为是外感风邪所致。但在现代医学中,该病直接病因尚不明确,多数患者在出现脊髓症状前1~4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染病史,或存在疫苗接种史。流感、麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎及EB病毒、巨细胞病毒、支原体等都可能与本病发病有关。但在脊髓和脑脊液中未分离出病毒。因此,本病很可能与病毒感染后自身免疫反应相关,而不是直接感染所致,为非感染性炎症性脊髓炎。古代把这类致病菌感染后的反应称为“中风”。四川名医江尔逊先生善用《古今录验》续命汤治疗该病,在年8月还治疗过1例急性脊髓炎、风痱重证。上述医案虽然没有运用小续命汤,但其运用《古今录验》续命汤的经验值得借鉴。

03

治风痱急症,用旷世经方江尔逊病例

诊断现场

张某,男,36岁,农民,年10月24日诊。

病史摘要:患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于14天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚),伴小便不通。

医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂,补阳还五汤4剂,疗效不佳。

刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。

辨证论治

[老师]根据以上病史,中医诊断为“风痱”。

予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方:麻黄9g,桂枝9g,当归9g,潞党参9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4.5g,杏仁12g。

上方仅服2剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。改予八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10剂后,康复如常人。

[学生甲]这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”,就诊断为中医的“风痱”,我实在不明白此中奥妙何在。

[老师]本例诊断为“风痱”,不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢·热病篇》说:"痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不甚。”《医宗必读》说:"痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也。”《圣济总录》说“病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也。”

这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及证候特征。这样的突然截瘫,与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。

[学生甲]风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?

[老师]本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒味不知痛处,或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则,只要证候相符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

思辨解惑

[学生乙]我一一分析过本方中9味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?

[老师]这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。

30年代,江尔逊导师初学医时,有唐某,男,年5旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之日:“此病名为风痱,治宜《古今录验》续命汤。”

服原方1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。

年,有乔某,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2剂即能下床行走。

年8月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1例风痱危证。患者,男,18岁,患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治6天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。

家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本方,配合针刺。仅服药剂,危急之象顿除;守服5剂,诸症消失。继以调补气血收功。

我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三——江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。

[学生丙]如此说来,本方治疗的“风痱”,并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?

[老师]是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10余例多发性神经炎,疗效亦佳。

[学生甲]本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?

[老师]江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈老曰:“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃;此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设"。江老又问:“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过,今老师独出心裁处,我仍不明白。”陈老笑曰:“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也。”江老遂不便继续追问了。

[学生甲]江老以后悟出了“不可思议之妙”处了吗?

[老师]悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问·太阴阳明论》:“脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。”

[学生乙]但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?

[老师]看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”,“病”字与“虚”字,一字之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。

江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。

[学生丙]既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权,但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?

[老师]你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?

[学生丙]是的。

[老师]那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。

本方以此2味为核心,调理脾胃阴阳,使脾升胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。

至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。

风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宜畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。

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