一、甲状腺激素水平变化及相关疾病
甲状腺是人体最大的内分泌器官，它受神经刺激后分泌甲状腺激素，作用于人体相应器官而发挥生理效应。甲状腺激素可以影响生长发育，提高基础代谢率，提高中枢神经系统及交感神经兴奋性。甲状腺激素增多，会造成甲状腺功能亢进，简称“甲亢”，是以机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征［1］。而当甲状腺激素合成及分泌减少，其生理效应不足造成所致机体代谢降低，会导致甲状腺功能减退，简称“甲减”，女性较为多见，发病率随年龄增长逐渐增加。临床表现为超重、疲劳、低血压和抑郁等。二、甲状腺激素水平变化与脑卒中的危险因素关系
1.房颤甲亢常伴有心脏疾病，易致心脏扩大、心律失常和附壁血栓形成，甲亢心脏病患者约70%合并房颤。心源性栓塞造成的脑梗死预后较其他类型差，致残率、病死率、复发率高［2］。房颤时心房壁不规则运动，血流变慢且易形成涡流，造成心脏内膜损伤，血小板活性增强，凝血因子活化，导致心腔附壁血栓，脱落至脑动脉即发生脑梗死。甲状腺激素水平长期增高，可使心房出现电重构、结构重构和自主神经重构［3］。甲亢时高水平的甲状腺激素引起心房肌动作电位时程及有效不应期缩短，心房内形成较多细小折返环，诱发房颤发生。高甲状腺激素水平使兔肺毛细血管处心肌细胞内钙超载，肺静脉细胞有效不应期缩短，促使肺静脉源性房性心律失常发生率增加［4］。此外，生物活性游离三碘甲腺原氨酸刺激几乎所有参与酶系统钙离子通量，甲状腺激素刺激SERCA2基因和抑制蛋白，磷蛋白的比例高于甲减心钙ATP酶。对心肌细胞的电生理特性也有重要影响［5］。甲状腺激素水平增高，改变氧化应激参数，诱导心肌细胞肥大，肥大的细胞在甲亢高消耗缺氧的状态下，心房肌收缩能力下降，心房扩大，成为房颤发生的结构原因［6］。高水平的甲状腺激素使得心肌β肾上腺素能受体数量增加，使得心房肌对儿茶酚胺的反应性及敏感性增加。近期发现小剂量丙基硫氧嘧啶联合普萘洛尔治疗后，绝大多数心律失常可自行恢复而不复发［7］。2.脑静脉系统血栓形成脑静脉血栓形成是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有颅内压增高为特征的脑血管疾病，在脑血管病中占0.5%~1.0%［8］。一项前瞻性多中心研究表明，75%的静脉血栓患者为女性，平均年龄34岁，主要病因85%为继发性血栓形成、激素、感染、炎症或免疫因素、各种血液系统疾病、肿瘤或创伤等，15%被认为是特发性的。甲亢不是一个广为人知的危险因子，Kootte等［9］检索~年有关甲亢和颅脑静脉血栓形成的相关文献，发现甲亢合并脑静脉血栓共34例。近期有许多项研究表明甲亢患者静脉血栓栓塞事件的发病率增加，如肺静脉和深静脉血栓形成［10-11］。对41例甲亢患者和41例健康体检者分别检测血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、促甲状腺激素、游离甲状腺素和游离三碘甲腺原氨酸水平，分析甲亢患者凝血指标与甲状腺激素水平的相关性。结果甲亢患者、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间水平低于健康者,纤维蛋白原水平高于健康者（P0.05），证明甲亢患者有高凝倾向［12］。在人体血液循环中，来自内皮细胞的血管性血友病因子是内皮功能障碍和促凝血指标，血管性血友病因子的分泌与释放主要靠儿茶酚胺调控，甲亢患者的儿茶酚胺生物学反应增强从而增加血管性血友病因子水平，导致血管内皮功能的紊乱，内膜下组织暴露，激活血小板及血浆中的凝血系统,甲亢患者血管性血友病因子与游离甲状腺素水平显著正相关（P=0.）与促甲状腺素呈负相关（r=-0.；P=0.）［13］。3.烟雾病烟雾病又称Moyamoya病，年在日本首次报道。是一组以双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞，伴随着典型的网状血管分支的疾病。据日本研究报道该病主要发生在亚洲国家，日本最为多见，在日本女性发病率约为6.03/10万，男性0.54/10万［14］。已有研究表明甲状腺自身抗体升高与甲状腺激素水平升高与烟雾病独立相关［15］。Malik等［16］认为甲亢刺激甲状腺受体抗体增多，而甲状腺受体抗体可与脑动脉的抗原发生交叉反应，导致免疫介导的血管炎，从而诱发烟雾病。Kim等［17］发现了在烟雾病患者中甲状腺受体抗体升高很常见。Tendler等报道甲亢时烟雾病主要累及颈动脉分叉，分布着源于颈上交感神经节的交感神经，甲状腺素增加交感神经的兴奋性，局部交感神经刺激以及甲状腺激素造成的血流动力学改变，共同造成颈内动脉狭窄、内膜增厚及弹力层扭曲的动力学改变。Li等［18］在一次临床实验中纳入例儿童烟雾病患者及例健康对照者，与对照组相比，患者组甲状腺功能亢进与甲状腺自身抗体升高的发生率较高［15］。Endo等报道Graves病患者联合血浆置换和激素治疗后，烟雾状血管改变改善。Ohba等［19］在临床工作中观察到有2例甲亢合并脑梗死的患者，在自行停止服用抗甲状腺素药物6个月后，脑梗死再次复发。由此可见，控制好甲状腺功能对于烟雾病合并脑梗死的患者有一定的预防作用。4.动脉粥样硬化动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病的动脉与促炎性脂质异常。动脉内膜的局部炎症促进动脉粥样硬化病变的形成，可能进展为更大斑块甚至破裂，导致血管血栓形成，导致心脑血管事件发生［20］。年,Kocher［21］首次提出甲状腺功能减退与动脉粥样硬化关系的假说。甲减甲状腺功能减退引起总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白B升高,尤其以低密度脂蛋白胆固醇为主［22］。Wang等［23］对丙基硫氧嘧啶致甲状腺功能减退大鼠进行研究发现，甲状腺功能减退诱导血管平滑肌细胞凋亡和促进早期apoE基因敲除小鼠动脉粥样硬化的发展。Salter等［24］低密度脂蛋白受体mRNA水平较正常组大鼠水平降低50%左右。由于低密度脂蛋白低密度脂蛋白受体减少，导致低密度脂蛋白低密度脂蛋白清除能力下降，极低密度脂蛋白残粒经低密度脂蛋白受体识别，改为大部分转变为低密度脂蛋白，血浆中的低密度脂蛋白水平增加。有两项研究发现，低密度脂蛋白更易在患甲状腺功能减退症的患者中氧化，形成氧化低密度脂蛋白，引起胆固醇在细胞内积累，诱发炎性反应，加快粥样硬化的发展，甚至使斑块破裂。5.血同型半胱氨酸水平异常高同型半胱氨酸血症是指血浆或血清中游离及与蛋白结合的同型半胱氨酸水平升高，是一种非蛋白结构含硫基的非必须氨基酸。是脑血管疾病的独立危险因素。血同型半胱氨酸能抑制一氧化氮的生成，使得血管内皮舒张受限。已经有报道甲状腺功能减退症患者的血浆同型半胱氨酸水平升高。Bamashmoos等［25］研究发现血同型半胱氨酸与促甲状腺激素显著正相关，肌酐、年龄和游离甲状腺素呈负相关。另外，L-甲状腺激素替代治疗，甲状腺素水平恢复正常，同型半胱氨酸的浓度也相应降低［26］。甲减患者由于代谢缓慢，导致蛋氨酸合成酶及胱硫醚-β-合成酶的活性降低，阻碍同型半胱氨酸的代谢。6.高血压高血压是脑梗死的关键危险因素，甲状腺功能减退症可能会改变血压，特别是舒张压值。在一项研究中，例女性有明显的甲状腺功能减退症，她们高血压的患病率是甲状腺功能正常者的3倍［26］。发现甲状腺功能减低会增加全身血管阻力和血管硬度［28］。一项研究表明，相较于甲状腺功能正常的人，甲状腺功能减低的人肾血管阻力增加，血压升高［28］。在另一项研究中发现，甲状腺功能减低患者在接受T4治疗后，血管阻力及动脉硬度降低，这也表明甲状腺激素可能对血管的直接扩张作用［5］，促甲状腺激素在正常范围内升高，收缩压与舒张压均呈线性升高，促甲状腺激素水平与高血压发病率正性相关。小 结
甲状腺激素水平变化会引起血脂、凝血状态、血管内皮功能、血流动力学发生一系列变化，导致心房纤颤、脑静脉血栓形成、烟雾病、高同型半胱氨酸血症、高血压等疾病的发生，以上相关疾病均是脑卒中的危险因素，促进脑卒中的发生与发展。甲状腺激素水平变化与脑卒中之间的发病机制十分复杂，部分研究结果还存在争议，进一步仍需要进行多中心大样本的前瞻性研究，对疾病间的发病机制深入研究。今后对于缺乏常见病因如高血压、糖尿病或病因不明的脑梗死患者，需要进行甲状腺结构及其功能的相关检查，对于甲状腺功能异常合并脑梗死的患者，合理控制甲状腺激素水平，对于患者的预后是有益的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇