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甲状腺疾病专栏
甲状腺结节，良性还是恶性？——基层医生的首要问题
医院内科张小河
甲状腺结节是十分常见的内分泌疾病，在一般成年人群中的罹患率约为4%～10%。近年来随着高分辨率超声在甲状腺领域的应用，甲状腺结节的检出率急剧增高，若在一般人群中筛查，约50％可发现甲状腺结节。此外，颈部血管超声及CT、MRI等影像检查的广泛应用，意外发现的甲状腺结节也日益增多。甲状腺癌是发病率最高的内分泌恶性肿瘤，近年来发病率也呈明显增高趋势。美国年的年发病率为4.9／10万，以后逐年增高，到年达11.0／10万，30年间增长了2.3倍。我国现有报道资料显示甲状腺癌的发病也在逐渐增高，天津地区从年至年甲状腺癌的发病率从0.／10万上升至2.／10万，增长了％，仍呈逐年上升趋势。如何应对如此高发的甲状腺结节和甲状腺恶性肿瘤，医院有限的条件下正确区分良恶性、确定病变性质并进行合理的治疗选择是我们的首要问题。
甲状腺良性结节包括结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、良性甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等。恶性结节包括各类甲状腺癌及转移癌等。确定甲状腺结节病变的良恶性单靠临床表现及体格检查很难作出准确判断，还须依靠实验室检查、B超、CT等影像学检查，甲状腺细针穿刺活检（FNAB）等方能做出正确诊断。
病史及体检，永远的第一步
病史及体检，是临床医生对任何一种疾病的诊疗程序中，永远不可或缺的第一步。甲状腺结节良恶性的判断也不例外。在病史询问时应注意以下几个甲状腺恶性风险高危因子。
1、年龄和性别：年龄和性别对甲状腺疾病恶性风险判断具有一定的参考价值。与成人相比，甲状腺结节在儿童和青少年中较少见，触诊发现儿童甲状腺结节的发病率为1.5％；然而儿童甲状腺结节中甲状腺癌占26％，是成人的2倍之多。未分化癌多发生于老年人，虽然70岁以上老年人患甲状腺癌并不多，但预后差。甲状腺结节在女性较男性多见，但男性甲状腺结节的恶性比例是女性的2倍。
2、病史和家族史：饮食碘的摄入量影响甲状腺结节的患病率及恶性率，碘缺乏地区甲状腺结节的发生率较高，但碘充足地区甲状腺结节中甲状腺癌的比例高于碘缺乏地区。经历颈部照射的患者中30％触诊可发现甲状腺结节，其中30％～50％可能发展为甲状腺癌。儿童及青少年期接受过头面部、颈部和上纵隔放射治疗(放疗)及骨髓移植的患者，若出现甲状腺肿块，都应排除甲状腺癌。有研究报道，Graves病患者的甲状腺结节中恶性率为9.2％。而不伴Graves病者的结节恶性率为5％。Gardner和Cowden综合征(常染色体显性遗传)常伴有分化型甲状腺癌。甲状腺癌、甲状腺髓样癌及多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)有一定的遗传倾向，在判断结节性质时应认真了解患者的相关家族史。
3、症状和体征：大多数甲状腺结节患者就诊时无明显主诉症状，多因偶然发现颈前肿块或健康体检时经触诊或B超发现甲状腺结节。在判断结节性质时．认真的病史询问可发现某些有助于诊断或鉴别的线索。如伴有甲状腺功能亢进（甲亢）症状的甲状腺单一或多发结节可能为高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿；病毒感染后出现的甲状腺肿块若伴疼痛、触痛，甚至发热、心悸、多汗等全身症状，应考虑为亚急性甲状腺炎；甲状腺肿大并伴随甲状腺功能减退则很可能是桥本甲状腺炎；原有的甲状腺结节在数小时内迅速增大多为结节内出血。存在多年的甲状腺肿块在数周内快速增长，尤其是在左旋甲状腺素抑制治疗过程中发生，则高度提示为甲状腺癌。甲状腺结节伴吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状，也应考虑恶性的可能。而甲状腺淋巴瘤、未分化癌及恶性肿瘤甲状腺转移，其结节增长速度很快。多在2个月内达3cm以上。甲状腺肿块伴有腹泻、面部潮红等症状，特别是有甲状腺癌或MEN2家族史者，应高度怀疑为甲状腺髓样癌。
仔细体检常有助于对甲状腺结节性质的判断。触诊甲状腺肿块时，肿块光滑、有弹性、随吞咽活动多为良性肿瘤；结节质地硬、表面不光滑、形状不规则要警惕恶性可能；吞咽时结节活动差、固定，多提示为甲状腺癌并已浸润周围组织；甲状腺肿块伴有明显肿大且质地较硬的颈淋巴结更应警惕甲状腺癌。
甲状腺彩超，简单、实用、无副作用的影像学检查，应列为基层医生的首选
大多数医生及病人对彩超情有独钟，因其简单、实用、便捷、几无任何副作用。B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况。是美国和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断的首选影像学检查。
更重要的是B超可以确定甲状腺结节为囊性或实质性、了解结节是否有包膜、结节内部及周围的血流情况，临床上常用作筛查及辅助甲状腺穿刺定位和治疗后随诊。目前超声诊断在甲状腺结节良、恶性的鉴别要点主要集中在边界、晕环、结节回声强度、内部钙化灶大小、形态、血流分布状况、淋巴结肿大及有无转移等方面。
高分辨率超声检查可检出直径2mm的小结节，对甲状腺内孤立性结节和多结节中优势结节的检出优于触诊。甲状腺癌的超声影像特征有：①结节内微小钙化；②结节边缘不规则，边界不清楚；③结节内血供丰富，血流紊乱；④低回声结节；⑤结节长径大于宽径。上述单独l项特征不足以诊断恶性病变，若具备2项或2项以上特征。则恶性的可能性更大。如果结节侵犯甲状腺包膜，或颈部淋巴结肿大伴淋巴门结构消失、微小钙化或血流信号紊乱多提示结节为恶性。WHO将直径≤10mm的结节定义为微小甲状腺结节，≤10mm的乳头状癌称为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。有资料显示微小结节在所有结节中约占23.O％，微小癌在所有甲状腺癌中占35.6％～37.4％，表明结节的大小不能用于判断结节的良恶性。无论超声显示的结节是大是小，其恶性的可能性相同。还有资料显示多发结节中良性结节占88％，87％的恶性结节位于多发结节中，因此单发结节与多发结节恶性风险也相同。
甲状腺相关的实验室检查，是每个甲状腺疾病的必备项目
由于绝大多数良性和恶性甲状腺结节患者具有正常的甲状腺功能，因此甲状腺功能检测对良、恶性结节的鉴别帮助不大。但要求所有甲状腺结节患者均需进行血清促甲状腺激素(TSH)水平的检测。若血清TSH降低，核素扫描呈热结节显像，可确定该结节为高功能结节。而高功能结节的恶性概率低，进一步细胞学检查的要求低。如果血清TSH正常或升高，应进行甲状腺超声及结节细针穿刺细胞学检查（FNAB）以确定患者是否为桥本甲状腺炎，伴桥本甲状腺炎（高TSH）的结节与不伴桥本甲状腺炎的结节恶性的概率相似。目前有研究报道，甲状腺结节的恶性风险随血清TSH水平增高而增加（即使TSH在正常参考范围内），因此推荐血清TSH作为甲状腺癌的独立预测指标。
对疑为桥本甲状腺炎的患者行甲状腺自身抗体的检测，有相当高的诊断价值，但无助于结节良恶性鉴别。大多数该病患者甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显增高，TPOAb高达95％，TGAb高达85％，少数不升高或升高很少，当然自身抗体也不能成为本病诊断的唯一依据。即使确诊为桥本甲状腺炎也不能完全排除甲状腺恶性肿瘤的可能，少数可合并甲状腺乳头状癌或淋巴瘤。
血清降钙素（CT）测定有助于甲状腺髓样癌的早期诊断,如果在正常最高值pg／L以上有诊断价值，同时应检测癌胚抗原(CEA)，如升高则甲状腺髓样癌的诊断基本可以明确。
由于多种甲状腺疾病均可导致血清甲状腺球蛋白（TG）水平增高，因此术前血清TG不能作为甲状腺癌的肿瘤标志，不适用于甲状腺结节性质的初始评估。TG主要用于监测甲状腺癌甲状腺全切术后有否复发或转移。
总之，单纯依靠血清T3、T4或(和)FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TG、CT等实验室检查，只能对甲亢和甲状腺炎作出诊断，不能有效区分良性和恶性结节。
甲状腺结节良恶性的判断，CT并不优于B超
CT扫描：正常甲状腺含碘量高，CT平扫可清楚显示甲状腺组织。甲状腺发生病变时贮碘功能遭到破坏，CT显示病变区密度降低。CT增强扫描显示。注射造影剂后正常甲状腺的密度明显增高，使病变的特点及与周围组织的关系显现得更为清楚。甲状腺癌的CT显像特征为肿瘤包膜不规则、边界模糊不清、密度不均匀、钙化；如果出现淋巴结增大、钙化或坏死，多提示甲状腺癌已转移。鉴于CT在甲状腺良恶性肿瘤的鉴别方面并不优于超声检查，性价比不高，不推荐常规使用，仅用于术前了解肿瘤侵犯周围组织和邻近器官的情况及气管狭窄程度。
甲状腺细针穿刺细胞学检查，基层急需推广的技术
细针穿刺细胞学检查(FNAC)是一项较成熟的诊断技术。临床证明FNAC较其它常规检查方法具有损伤小、操作简便、诊断率高、价格低廉的特点，目前还可以通过FNAC作免疫组化测定，以利于病理学进一步作鉴别诊断。FNAC是目前鉴别良、恶性结节的最准确、最可靠、最有价值的诊断方法。
FNAC一般不受甲状腺结节大小的限制，只要临床可扪及即可操作。几乎无任何并发症，尚未见有肿瘤种植的报道，可重复操作，还可以在超声引导下对甲状腺可疑结节作穿刺检查来提高穿刺的准确性。FNAC主要可以用于桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等多种甲状腺疾病的鉴别诊断。大量文献证明，FNAC对诊断良性结节十分可靠，准确性可达94％～98％，为把假阴性率降到最低限度，关键是要吸取到足够的有代表性的组织。初次涂片阴性常常不能说明问题，应在病灶囊壁或边缘部重作吸取，尽量取到有代表性的肿瘤组织；另一个易造成假阴性的原因是肿瘤较小，且位置较深或被其它良性结节遮蔽，因此未能取到真正的癌组织。细胞学诊断假阳性率非常低，FNAC最常出现的假阳性是非典型腺瘤和伴有乳头状结构的增生结节。
小结对于甲状腺结节良恶性的判断，医院现有的检查手段，绝大多数均可以得出正确结论，关键在于耐心、详细、认真的资料采集与分析！
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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张小河谢谢支持原创作品！